新生兒呼吸相關疾病

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小兒ECMO：

  • 小兒ECMO：


  • 呼吸窘迫症候群(Respiratory distress syndrome, RDS)

    • 定義：由於表面張力素(surfactant)缺乏或不足造成的疾病

    • 病因：

      • 通常為早產兒的原發疾病
      • 次發性表面張力素的缺乏：胎便吸入症候群、肺炎、肺出血、敗血症

    • 流行病學:

      • 好發於早產兒，發生率與懷孕週數成反比(同Apnea)
      • 出生時懷孕週數低於30週：發生率60%
      • 出生時懷孕週數為39週：發生率幾乎為0%

    • Risk factor：

      • 早產(最重要因素)
      • 糖尿病、懷孕期間營養不良
      • 剖腹產
      • 男嬰

    • 病生理學：第二型肺泡細胞分泌肺泡張力素不足→肺部膨脹不全→出生時呼吸窘迫

    • 臨床表現：

      • 出生時或出生後6小時內發生症狀，隨時間逐漸惡化到24-72小時為高峰

        • 若未處理則在出生後第一個48~72小時之內會惡化
      • 呼吸過速、吐氣時呻吟(grunting)、肋下及胸骨凹陷、鼻翼搧動
      • room air下發紺、四肢水腫

    • CXR：

      • Low lung volume

      • prominent pulmonary vascular markings

      • flat diaphragms

      • Diffused reticular granular pattern air bronchograms

    • 病理表現：hyaline membrane disease(HMD)

      • 玻璃樣變性的膜狀構造(hyaline membrane)、塌陷肺泡

    • 評估:

      • 產前評估:

        • Lecithin-sphingomyelin(L/S)ratio：

          • 當L/Sratio>2：28~32週出生的新生兒發生RDS機率小於5%

            • 母親為糖尿病患者的新生兒為例外

        • Desaturated phosphatidylcholine(DSPC) concentration：

          • DSPC濃度>500mg/dL：肺部未成熟機率低於1%
        • 母親為糖尿病患者：L/S ratio、DSPC濃度評估要求標準較高(L/Sratio>3·5,DSPC濃度>1,000ug/dL)

      • 出生時評估:

        • Hypoxemia、動脈血氧分壓低於50mmHg、給予FiO2>50%的氧氣仍然無法使Pa02>80mmHg

        • Shake test：

          • 取0.5ml胃抽取物、與0.5ml純酒精放入試管混合並搖晃15分鐘
          • 搖晃後混合物出現穩定泡沫表示有表面張力素出現
          • 陰性或是+1：發生RDS機會約60%
          • +2以上則可能性為5%
        • Phosphatidylglycerol(PG)

    • 併發症：

      • 支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplsia)

        • 定義：NRDS長期機械通氣、O2 therapy繼發的慢性肺部疾病
        • 病因：肺氣壓傷、氧中毒，由於肺部通氣不成熟(通氣時間超過28天)，隨後導致肺組織發炎

        • 臨床特徵

          • 見於32 週以下的嬰兒
          • 與RDS 相似的症狀持續存在
          • Desaturation

        • 診斷：

          • CXR：瀰漫性、細小、顆粒狀密度，肺部不張區域散佈著過度充氣區域
          • ABG：呼吸性與代謝性酸中毒

        • 治療：控制O2 supply、利尿劑

      • O2治療的併發症：retinopathy of prematurity、bronchopulmonary dysplasia、intraventricular hemorrhage

    • 治療：

      • 促進肺部發育：產前24小時到七天前給予betamethasone、dexamethasone

        • 可降低RDS風險(約可降低60%)、新生兒的死亡(約40%)

      • 氣管內插管後給予肺泡表面張力素治療

        • 出生8小時內使用第一劑，且出生時仍有胎兒肺液體時效果最好)

      • 呼吸治療：

        • 治療目標：permissive hypercapnia(>60-70 mmHg)、避免hyperoxia(91-95%)

          • 維持適當通氣避免肺泡塌陷
          • 盡早用正壓呼吸器、嚴重呼吸衰竭考慮插管

  • 新生兒暫時性呼吸急促(Transient tachypnea of the newborn, TTNB)

    • 定義：

      • 胎兒肺部體液延後清除，造成新生兒出生後立即發生呼吸急促的現象
      • 為一自限性疾病，通常24小時內可以完全恢復

    • 診斷：排除性診斷

    • 流行病學:

      • 選擇性剖腹產
      • 週產期窒息(perinatal asphyxia)
      • 臍帶脫垂
      • 早產
      • 母親氣喘、糖尿病

    • 臨床表現:

      • 出生後立即性呼吸窘迫(peaceful tachypnea)，呼吸速率甚至可達到100~120/min
      • 鼻翼搧動、呼吸時呻吟(grunting)
      • 發紺，給予氧氣後可以改善

    • CXR：

      • Hyperinflation
      • 從hilar延伸出明顯的vascular marking
      • 肺葉小裂有fluid(fluid in the fissures)
      • 輕微的心臟擴大(mild cardiomegaly)

    • 治療：

      • O2 supply：確保SpO2 ≧ 95%
      • 監測心跳速率、呼吸速率、血壓、血氧飽和度

      • 維持性靜脈輸液給予直到病人症狀減緩

        • 輸液上限60mL/kg/day，以避免呼吸窘迫的加重
      • 保持嬰兒溫暖

  • 早產兒呼吸暫停(Apnea of prematurity)

    • 定義：

      • 一般狀態：停止呼吸>15秒
      • 嚴重的呼吸暫停(severe apnea)：停止呼吸>20秒或低於20秒但同時有發紺與心搏過慢

    • 流行病學：

      • 早產兒發生呼吸暫停機率通常與母親懷孕週數成反比(同RDS)

    • 種類：可分為obstructive、central與mixed三種

      • Obstructive apnea：

        • 有胸壁的起伏但氣道沒有氣體的流動
        • 胸壁呈現吸氣時咽部氣道發生塌陷

      • Central apnea：

        • 中樞神經對呼吸相關肌肉刺激減少
        • 沒有氣體流動與胸部起伏，但呼吸道沒有阻塞的證據

      • Mixed apnea：(最常見，50~75%)

        • 阻塞型與中樞型混合
        • 通常阻塞型在中樞型前發生

    • 臨床表現：

      • 足月新生兒：很少會在出生第一天發生apnea，若有通常表示有其它潛在性疾病

      • 早產兒：通常發生在出生後第2~7天

        • 合併心搏過慢(開始發生在呼吸暫停後1~2秒)、血氧低下
        • 呼吸暫停越久，發生心搏過慢機會大幅增加且低血氧情形越嚴重

    • 治療：

      • 輕微、moderate：表面皮膚刺激便可以讓病童再度呼吸
      • 嚴重：給予氧氣、CPAP(continuous positive airway pressure)外
      • 發生呼吸暫停但沒有precipitating identifiable cause：可給theophylline或caffeine治療

  • 新生兒持續性肺高壓(Persistent pulmonary hypertension of neonate, PPHN)

    • 流行病學：

      • 好發足月、過月產的嬰兒

    • 病因：通常為idiopathic

    • Risk factor：

      • 出生時窒息(birth asphyxia)
      • 胎便吸入性肺炎
      • 早期發生的敗血症(early-onset sepsis，e.g. GBS pneumonia)
      • 低血糖
      • 紅血球增多症(polycythemia)
      • 母親在懷孕過程中使用NSAID造成動脈導管收縮
      • 羊水過少(Potter syndrome)
      • 母親有糖尿病、先天性橫膈疝氣造成肺部發育不良等

    • 病生理：胎兒時期肺血管阻力提高、從肺到全身的血液分流(卵圓孔或動脈導管)產生的低血氧造成

    • 臨床表現：

      • 常於出生後12小時內發生症狀
      • 發紺、呼吸窘迫、呼吸過速、呻吟(grunting)、低血壓、酸血症、末梢循環不良

    • 診斷：

      • 心臟超音波：心房中膈凸向左心房、通過卵圓孔或動脈導管的右向左分流、三尖瓣逆流(可評估肺高壓的程度)
      • 血液培養:排除感染與敗血症
      • CXR：診斷胎便吸入症候群、肺炎、先天性橫膈疝氣等

      • 高氧測試(hyperoxiatest)：使用FiO2 100%氧氣5~10分鐘

        • Pa02>100mmHg者較可能是肺部疾病
        • Pa02增加若小於20mmHg則比較懷疑是PPHN

      • 高度換氣-高氧測試(hyperventilation-hyperoxiatest)：Fi02 100%氧氣+過度換氣狀況下(100~150/min)

        • PaC02 25mmHg才能使pa02上升者

    • 治療：

      • O2 supply：維持病人PaO2 50~90mmHg

        • 維持適當的組織氧合狀態
        • 同時避免高氧的傷害與高二氧化碳造成肺部血管阻力

      • NO吸入治療：藉由NO放鬆血管平滑肌特性調整血管張力

        • 提高組織氧合、降低使用ECMO的機率
      • 酸血症的矯正：矯正酸血症以減少血管阻力
      • 表面張力素(Surfactant)：RDS、肺炎、敗血症、胎便吸入症候群可以考慮使用
      • 體外心肺循環(ECMO)：當以上治療方是失敗時使用

  • 胎便吸入症候群(meconium aspiration syndrome, MAS)

    • 其他胎便症候群(meconium syndrome)

    • 流行病學：

      • 羊水胎便染色(meconium-stained amniotic fluid, MSAF)發生率：總生產10-15%

        • 其中僅5%出現胎便吸入症候群(MAS)

    • 造成足月、過熟(post-term)新生兒呼吸窘迫的常見原因之一

    • 病生理：

      • 胎便通常於懷孕34週後排出
      • 子宮內環境變差、產生fetal distress、妊娠時間過久，便可能排出濃稠的胎便在羊水→在子宮內、生產過程吸入肺內→呼吸道阻塞、發炎→V/Q mismatch、呼吸窘迫、肺內壓力上升→新生兒持續性肺高壓(PPTN)

    • 臨床表現：

      • 患者出生時指甲、皮膚、臍帶常呈黃褐色的胎便染色

      • 症狀通常發生在出生後不久(數小時內)，臨床表現嚴重度差異性大

        • 呼吸道阻塞、肺內發炎→低血氧、酸血症

          • →部分阻塞→ball-valve effect→氣胸、氣縱膈腔
        • 1hr內呼吸窘迫、呼吸快、發紺
        • 30%需要呼吸器、ECMO，死亡率約3-5%
      • 一般在72小時內症狀會逐漸改善，但也可能併發氣胸或新生兒持續性肺高壓(PPTN)

    • CXR：典型變化

      • 胸部出現結節性的浸潤(nodular infiltration)
      • 肺部氣體分布不均匀
      • 嚴重者可能併發氣胸或縱膈腔積氣

    • 處理：STAT 氣管內插管及抽吸氣管內胎便(endotracheal suction)

      • 適應症：胎便染色濃、嬰兒出生有呼吸窘迫、心跳慢、活動力差

適應症：

禁忌症：



呼吸窘迫症候群(Respiratory distress syndrome, RDS)

定義：由於表面張力素(surfactant)缺乏或不足造成的疾病

病因：

流行病學:

Risk factor：

病生理學：第二型肺泡細胞分泌肺泡張力素不足→肺部膨脹不全→出生時呼吸窘迫

臨床表現：

CXR：

Low lung volume

prominent pulmonary vascular markings

flat diaphragms

Diffused reticular granular pattern air bronchograms

病理表現：hyaline membrane disease(HMD)

玻璃樣變性的膜狀構造(hyaline membrane)、塌陷肺泡

評估:

併發症：

支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplsia)

治療：

新生兒暫時性呼吸急促(Transient tachypnea of the newborn, TTNB)

=濕肺疾病(wet lung disease)=新生兒體液滯留症候群(newborn retained fluid syndrome)

定義：

診斷：排除性診斷

流行病學:

臨床表現:

CXR：

治療：

早產兒呼吸暫停(Apnea of prematurity)

定義：

流行病學：

種類：可分為obstructive、central與mixed三種

臨床表現：

治療：

新生兒持續性肺高壓(Persistent pulmonary hypertension of neonate, PPHN)

流行病學：

病因：通常為idiopathic

Risk factor：

病生理：胎兒時期肺血管阻力提高、從肺到全身的血液分流(卵圓孔或動脈導管)產生的低血氧造成

臨床表現：

診斷：

治療：

胎便吸入症候群(meconium aspiration syndrome, MAS)

流行病學：

造成足月、過熟(post-term)新生兒呼吸窘迫的常見原因之一

病生理：

臨床表現：

CXR：典型變化

處理：STAT 氣管內插管及抽吸氣管內胎便(endotracheal suction)