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• 流行病學（Epidemiology）

  • VTE 包含深層靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis, DVT） 及肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE），是全球重要的心血管疾病之一。

  • 全球概況

    • 美國每年約10萬至18萬人死於PE，是住院患者最常見的可預防死亡原因。
    • 加拿大研究顯示，近半數PE患者於1年內出現運動受限、步行距離減少、呼吸困難，影響生活品質。

  • 台灣現況

    • 台灣 VTE 的確切盛行率不明，但根據衛福部統計，DVT和PE的發生率在近年逐漸增加。

• 病因與危險因子（Etiology & Risk Factors）

  • Virchow's Triad（三要素）

    • VTE 的形成與三大因素有關：

      • 靜脈滯留（Venous Stasis）：長期臥床、久坐、飛行旅程等。
      • 高凝狀態（Hypercoagulability）：遺傳性或後天性凝血異常（如 Factor V Leiden 突變）。
      • 血管內皮損傷（Endothelial Injury）：外傷、手術、發炎等。

  • 危險因子

    • 遺傳因素：Factor V Leiden 突變、Prothrombin Gene 突變、抗凝血蛋白（Antithrombin、Protein C/S）缺乏。
    • 後天因素：癌症、肥胖、抽菸、高血壓、慢性腎病（CKD）、慢性阻塞性肺病（COPD）、長途旅行、避孕藥、懷孕、手術、外傷等。



• 病生理學（Pathophysiology）

  • 血栓形成機制

    • 血栓形成機制

      • 靜脈滯留，高凝血狀態和血管內皮損傷都會誘導血小板釋放微粒（Microparticles），微粒與嗜中性球形成Neutrophil Extracellular Traps, NETs，促進凝血，造成血栓。

    • 栓塞形成

      • 深層靜脈血栓（DVT）如何導致肺栓塞（PE）？

        • 當 DVT 血栓脫落，可隨靜脈血流經 下腔靜脈（IVC），進入右心房（RA）→ 右心室（RV）→ 肺動脈（PA），最終導致急性 PE。
        • 許多 PE 患者可能沒有明顯的DVT，因為血栓已經完全脫落並進入肺部，導致難以在下肢找到血栓。

  • 肺栓塞的生理影響

    • 氣體交換異常：低氧血症、死腔增加。

    • 血流動力學異常：

      • 肺血管阻力（Pulmonary Vascular Resistance, PVR）上升，導致肺高壓。
      • 右心室（RV）擴張與功能不全，可能導致右心衰竭。
    • 肺功能異常：肺泡過度換氣、支氣管收縮、肺順應性降低。

全球概況

台灣現況

病因與危險因子（Etiology & Risk Factors）

Virchow's Triad（三要素）

危險因子

病生理學（Pathophysiology）

血栓形成機制

肺栓塞的生理影響

• VTE的診斷：

  • VTE 的診斷需要結合臨床表現（Clinical Evaluation）、實驗室檢查（Laboratory Tests）、影像學（Imaging Studies），以確認深層靜脈血栓（DVT） 或 肺栓塞（PE） 的存在。

• 臨床表現（Clinical Presentation）

  • DVT 的症狀

    • 單側小腿抽筋樣疼痛（Charley Horse），且會隨時間加劇。（最常見）
    • 小腿腫脹
    • 皮膚發紅或發熱
    • Homan's Sign（背屈足部時小腿疼痛）（敏感度低）

  • PE 的症狀

    • 不明原因呼吸急促（最常見）
    • 胸痛（可能為胸膜炎樣疼痛）
    • 低血氧、呼吸性鹼中毒
    • 嚴重時可能發生休克、右心衰竭、猝死

• 風險評估

  • Wells Score 是最常用來評估DVT 和 PE風險的臨床決策工具。

    • Wells Score for DVT

    臨床變項	分數
    活躍性癌症	+1
    癱瘓、偏癱，或近期石膏固定	+1
    臥床 >3 天或12 週內接受大手術	+1
    深靜脈分布區域壓痛	+1
    整條腿腫脹	+1
    單側小腿腫脹 >3 cm（與對側比較）	+1
    凹陷性水腫（Pitting Edema）	+1
    側枝靜脈擴張（非靜脈曲張）	+1
    其他診斷與 DVT 一樣可能	-2

    • 評估結果：

      • 低風險：0 分或更低
      • 中等風險：1-2 分
      • 高風險：≥3 分
      
      

    • Wells Score for PE

    臨床變項	分數
    DVT 臨床表現	+3
    其他診斷可能性較 PE 低	+3
    心跳 >100 次/分	+1.5
    **臥床超過 3 天 或 4 週內接受大手術	+1.5
    既往 PE 或 DVT 病史	+1.5
    咳血（Hemoptysis）	+1
    惡性腫瘤（Active Cancer）	+1

    • 評估結果：

      • 低風險（≤4 分）： 建議先檢測 D-dimer
      • 高風險（>4 分）： 建議直接進行影像學檢查（CT 肺血管攝影）

• 實驗室檢測（Laboratory Tests）

  • D-dimer 檢測：

    • 高敏感度（>95%），但特異性低（許多其他疾病也會升高）。
    • 用於排除 PE 或 DVT，而非確診。

Wells Score for DVT

Wells Score for PE

實驗室檢測（Laboratory Tests）

影像學檢查（Imaging Studies）

• 影像學檢查（Imaging Studies）

  • 深層靜脈血栓（DVT）診斷

    • 靜脈超音波（Venous Ultrasonography）（首選）
    • 主要依據靜脈壓縮性降低（Vein Compressibility Loss）判斷。

  • 肺栓塞（PE）診斷

    • CT 肺血管攝影（CT Pulmonary Angiography, CTPA）（首選）

      • 具高度特異性，可直接觀察肺動脈內的血栓。

    • V/Q scan（通氣/灌注掃描）

      • 適用於 腎功能不佳或對比劑過敏患者。
      • 高灌注缺陷 + 正常通氣 = 高度懷疑 PE。

• 鑑別診斷（Differential Diagnosis）

  • PE 可與以下疾病混淆：

    • 此外，DVT 也需與Baker 囊腫破裂、蜂窩組織炎（Cellulitis）、急性靜脈功能不全（Acute Venous Insufficiency） 等區分。



• 治療（Treatment）

  • 抗凝治療（Anticoagulation）

  藥物	機轉	主要適應症
  Heparin (UFH, LMWH)	抑制凝血因子 Xa 和 IIa	急性 DVT/PE
  Warfarin	抑制維生素 K 依賴性凝血因子	長期抗凝治療
  DOACs (Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran)	直接抑制凝血因子 Xa 或 IIa	無需監測 INR，可用於長期抗凝

  • 其他治療

    • 血栓溶解劑（Thrombolysis）：適用於低血壓或嚴重 PE。
    • 下腔靜脈濾網（IVC filter）：適用於無法使用抗凝劑者。
    • 手術取栓（Embolectomy）：適用於急性大面積 PE 且抗凝無效者。

• 預後與預防（Prognosis & Prevention）

  • 若未治療，DVT 50%可能發展為 PE，PE則可能導致猝死。
  • 預防措施：早期活動、壓力襪、藥物預防（Heparin, DOACs）。
  
  

深層靜脈血栓（DVT）診斷

肺栓塞（PE）診斷

疾病	鑑別特徵
肺炎（Pneumonia）	發燒、痰液、肺部 X 光浸潤影
心肌梗塞（MI）	心電圖異常、心臟酵素升高
氣胸（Pneumothorax）	突發單側胸痛，聽診無呼吸音
心包炎（Pericarditis）	胸痛隨體位改變，心包摩擦音

治療（Treatment）

抗凝治療（Anticoagulation）

其他治療

預後與預防（Prognosis & Prevention）

REFERENCE：

1. 《Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th Edition》
2. 《Washington Manual of Medical Therapeutics, 36th Edition》
3. USMLE Step 2 CK 相關資料
4. 台灣疾病管制署（https://data.cdc.gov.tw）

修改內容

DOAC的表格對比要有喔
DOACs 對照總表

藥物名稱	分類 / 機轉	常見商品名	主要適應症	常用劑量	主要副作用	特殊注意事項
Rivaroxaban	Factor Xa 抑制劑	Xarelto	- VTE（DVT/PE）治療與預防 - 非瓣膜性 AF 中風預防 - 術後 VTE 預防（髖/膝關節置換）	- 起始：15 mg BID × 21 天 - 維持：20 mg QD	- 出血 - 肝功能異常	- 隨餐服用吸收佳 - 腎功能不佳需調整劑量（CrCl < 30 禁用）
Apixaban	Factor Xa 抑制劑	Eliquis	- VTE（DVT/PE）治療與預防 - 非瓣膜性 AF 中風預防 - 術後 VTE 預防	- 起始：10 mg BID × 7 天 - 維持：5 mg BID	- 出血（相對較低） - 噁心、腹瀉	- 出血風險最低 - 腎功能不佳（CrCl < 15 建議避免）
Edoxaban	Factor Xa 抑制劑	Lixiana	- VTE（DVT/PE）治療 - 非瓣膜性 AF 中風預防	- 60 mg QD（治療前需用 parenteral anticoagulation ≥5天）	- 出血 - 肝酵素上升	- CrCl >95 ml/min：不建議用於 AF（因 stroke 保護力下降）
Dabigatran	Direct Thrombin (Factor IIa) 抑制劑	Pradaxa	- VTE 治療與預防 - 非瓣膜性 AF 中風預防 - 術後 VTE 預防	- 起始需 parenteral anticoagulation（5–10天） - 維持：150 mg BID	- 出血 - 消化道不適（胃灼熱）	- 需保存在乾燥原瓶中（受濕氣影響） - 腎功能差者慎用（CrCl < 30 避免） - 有解毒劑（Idarucizumab）

DOACs 各藥物代謝途徑、腎肝功能限制整理表

藥物名稱	主要代謝與排除途徑	腎功能不佳（CrCl<30）	肝功能異常（Child-Pugh B/C）	臨床備註
Dabigatran	非酵素代謝，含 Hofmann elimination 約 80% 腎臟排除	不建議使用	慎用，若凝血功能異常應避免	有專一解毒劑 Idarucizumab
Rivaroxaban	肝臟代謝為主（CYP3A4, CYP2J2） 約 35% 腎排除	不建議使用	不建議使用	隨餐服用吸收最佳
Apixaban	肝臟代謝為主（CYP3A4） 約 25% 腎排除	可使用，但需劑量調整	不建議使用	出血風險相對較低
Edoxaban	約 50% 腎排除，少量肝代謝	CrCl <15 禁用 CrCl >95 避免用於 AF 預防	不建議使用	使用前建議先打針抗凝5天