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呼吸系統理學檢查（Physical Examination of the Respiratory System）

• 視診（Inspection）

  • 呼吸困難表現：呼吸急促、使用輔助呼吸肌（胸鎖乳突肌、斜角肌）
  • 無法用一口氣講完一句話：表示呼吸嚴重受限
  • 胸廓變形（如重度脊柱後側彎 Kyphoscoliosis）：提示限制性肺病（Restrictive physiology）
  • 杵狀指（Clubbing）：常見於肺纖維化、肺癌、囊性纖維化（CF）
  • 發紺（Cyanosis）：>5 g/dL 還原血紅素，表示嚴重低氧血症
  • 水腫與頸靜脈怒張（JVD）：顯示右心衰竭或肺心症（Cor Pulmonale）

• 觸診（Palpation）

  • 胸壁擴張對稱性：

    • 方法：雙手大拇指放於胸後正中線，深吸時觀察對稱性擴張
    • 非對稱：提示單側肺病或通氣障礙

  • 語音震顫（Tactile Fremitus）：

    • ↑（增強）：肺實變（Pneumonia）
    • ↓（減弱）：胸水或氣胸

  • 皮下氣腫（Subcutaneous Emphysema）：

    • 摸到皮下氣泡，常見於氣胸或Barotrauma後
• 叩診（Percussion）

• 聽診（Auscultation）

靜態順應性與肺容積壓力關係（Static Compliance & Pressure-Volume Curve）

• 肺的特性（Lung）

  • 肺靠彈性回縮力（Elastic recoil pressure） 保持張開。
  • 肺在低容積時較具順應性（compliant），高容積時則變硬（stiff）。
  • 肺泡小氣道靠肺實質張力拉開；若肺容量降低 → 小氣道關閉 → 氣體滯留（gas trapping）。
  • 肺氣腫與老化會加劇氣體滯留。

• 胸壁的特性（Chest Wall）

  • 胸壁自然傾向外擴，即使在大氣壓下也維持一定容積。
  • 在高容積時仍具有順應性，但當容積過小 → 肋骨壓迫、橫膈拉伸 → 順應性下降。
  • 正常情況下，肺與胸壁形成一個彈性張力平衡點（FRC）。

• 呼吸肌與胸壁互動（Respiratory Muscle Mechanics）

  • 吸氣肌（如橫膈、肋間肌）產生正向壓力，推動肺擴張
  • 呼氣肌（如腹肌）產生負向壓力，協助呼氣
  • 各組肌肉壓力能力依肺容積變化（肌肉角度與長度）而異
  • 正常情況下，肌肉力量足以推動整個呼吸系統從 RV→TLC

功能檢查（Pulmonary Function Testing）

• 區分阻塞性(Obstructive)與限制性(Restrictive)肺疾病
• 主要測量項目（Key PFT Parameters）

名稱	簡寫	說明與意義
肺活量	VC / FVC	最大吸氣後完全呼氣之容量
第一秒用力呼氣容積	FEV₁	最大努力呼氣第一秒排出的氣體量
FEV₁/FVC比值	-	最常用於區分阻塞型肺病，正常約 >70%
肺總容量	TLC	吸氣至極限之最大肺容量（量測限制型疾病）
功能性殘氣量	FRC	正常呼氣後肺內剩餘空氣量（體積過度膨脹指標）
殘氣容積	RV	肺內無法排出的氣體，需特殊檢查才能測出
氣體擴散能力	DLCO	CO的單次吸氣法，用於評估氣體交換（如間質病變、肺氣腫）




• 流程圖（Interpretation Algorithm）

  1. 先看 FEV₁/FVC 比值：

     • < 70% → 阻塞型疾病

       • FEV₁ 減少幅度定義輕中重度
       • DLCO 減少 → 肺氣腫；正常或上升 → 氣喘

     • ≥ 70% → 檢查 TLC：

       • TLC < 80% → 限制型疾病

         • DLCO ↓ → 肺纖維化或肺血管病
         • DLCO 正常 → 肥胖、胸壁限制
       • TLC 正常 → 可能為正常肺功能或早期疾病
  
  

  2. 若 DLCO 單獨下降 → 考慮：

     • 肺泡壁病變（肺纖維化）
     • 肺血管病變（肺高壓）
     • 肺氣腫（表面積減少）
     • 貧血（Hb 減少）


• 疾病對照（PFT Patterns）

疾病	FEV₁/FVC	TLC	DLCO	特殊變化
Asthma	↓	正常或↑	正常或↑	可逆性氣流受限
COPD（Emphysema）	↓	↑	↓	氣體交換表面積減少
Restrictive（ILD）	正常或↑	↓	↓	肺彈性減少，氣體交換障礙
Obesity	正常	↓	正常	胸壁限制型通氣障礙
Myasthenia Gravis	正常	↓	正常	呼吸肌無力造成 TLC 降低
Pulmonary Hypertension	正常	正常	↓	僅 DLCO 下降




• DLCO（Diffusing Capacity for Carbon Monoxide）定義：

  • 單次吸氣少量一氧化碳，量測肺泡膜擴散與血紅素結合的能力
  • 影響因素：

DLCO 下降	DLCO 上升
肺氣腫、肺纖維化	肺出血、心衰（急性）、氣喘、紅血球過多症
肺高壓、貧血	—




指標	正常參考	異常意義
FEV1/FVC	>70%	↓ → Obstruction
TLC	80–120%	↓ → Restriction
DLCO	>75%	↓ → 間質性肺病、肺高壓

氣體擴散（Diffusion）

• 氧氣與二氧化碳通過肺泡-微血管膜進行擴散。

• 正常情況：

  • 肺泡面積大、膜厚度小，擴散效率極高。
  • 紅血球在通過肺泡毛細血管的前1/3路程內即達到完全氧合。

• 臨床重點：

  • 正常情況下，氧氣與二氧化碳的交換是灌流限制（Perfusion-limited），而非擴散限制。

  • 只有在以下情境會發生擴散限制（Diffusion-limited）：

    • 高海拔暴露
    • 極端運動（如高強度運動員）
    • 肺泡膜增厚（如間質性肺病 Interstitial Lung Disease, ILD）

通氣與灌流不均（Ventilation/Perfusion Mismatch）

• 正常情況（Normal V/Q）

  • 單位肺泡之通氣（V）與灌流（Q）應相匹配（V/Q ≈ 0.8–1）。
  • 地心引力影響造成輕微V/Q變異（下肺通氣灌流較高）。
• 典型異常型態（Abnormal V/Q Patterns）

型態	描述	臨床意義
高V/Q	通氣正常，但灌流下降	肺栓塞（Pulmonary Embolism）
低V/Q	灌流正常，但通氣下降	肺炎、肺水腫、小氣道疾病
真正分流（Shunt）	無通氣（肺泡完全塌陷或充水）但仍有灌流	ARDS、肺炎、肺水腫
死腔通氣增加	通氣至無灌流區域	肺栓塞、嚴重低血壓

• 補充氧氣的反應

機制	對氧氣補充反應
低V/Q	有改善
Shunt	效果不佳（血氧無法大幅上升）

影像學檢查（Imaging Modalities）

• 胸部X光（Chest Radiography）

項目	說明
基本觀察方向	PA + Lateral 是標準；臥位片用於重症病人（解析度差）
特殊角度	Lateral decubitus（判斷游離胸水）、Apical lordotic（上肺病灶）
優點	快速、普及；適合篩檢肺炎、肺水腫、氣胸等
限制	組織重疊多、解析度不高、心臟易放大（AP view）



• 超音波（Ultrasound）

用途	說明
胸腔病灶定位	協助引導胸腔穿刺、引流、肺周邊病灶定位
橫膈功能	可評估橫膈活動
病灶評估	快速診斷氣胸、胸水、肺鬱血（肺水腫B-lines）
特色	無輻射、可床邊操作（POCUS）、敏感度高於X光



• 核醫檢查（Nuclear Imaging）

項目	說明
V/Q Scan	用於診斷肺栓塞（Perfusion缺損但Ventilation正常）
輔助用途	評估手術後肺功能（如肺葉切除前）
限制	逐漸被CTPA取代；特異度有限，解釋須依臨床結合



• 電腦斷層（CT / MDCT）

項目	說明
CT用途	肺癌分期、肺間質病變（如UIP）、肺結節評估
MDCT	多切面、多偵測器 → 提高解析度、重建3D圖像
CTPA（CT Pulmonary Angiography）	肺栓塞檢查首選
Low-dose CT	肺癌篩檢（建議對象：55–80歲、30 pack-year 吸菸史）




• 虛擬氣管鏡（Virtual Bronchoscopy）

  • 利用CT重建支氣管路徑，可輔助定位、術前規劃
  • 可搭配導航系統（ENB）到達周邊肺結節

• 正子斷層（PET / PET-CT）

用途	說明
肺癌分期	利用高代謝率的[18F]-FDG示踪劑判斷惡性病灶、淋巴轉移
Hybrid PET/CT	將代謝活動與解剖結構疊合 → 提高診斷精準度
限制	小於1 cm 或低代謝腫瘤（如typical carcinoid）可能偽陰性 炎症或肉芽腫可能偽陽性




• 核磁共振（MRI）

  • 優點：對軟組織解析度高，可用於胸壁侵犯、上肺溝腫瘤（Pancoast tumor）術前評估
  • 特殊應用：不適用放射線者（孕婦、兒童）、使用超極化氣體研究COPD功能
  • 限制：空間解析度差、檢查時間長、病人需配合良好、不適用金屬植入者



• 傳統肺動脈攝影（Pulmonary Angiography）

  • 過去為肺栓塞診斷金標準，需導管注射顯影劑
  • 現已多由CTPA取代，僅限於特殊疑難病例

• 侵入性診斷技術（Invasive Diagnostic Techniques）

  • 血液檢查（Serologic Testing）

    • 評估系統性疾病（如結締組織病）是否影響肺部
    • α1-antitrypsin 缺乏診斷早發性肺氣腫
    • 基因檢測可辨識CF、遺傳性支氣管擴張症等


• 痰液檢查（Sputum Analysis）

種類	說明
誘導痰（Induced sputum）	利用高張鹽水霧化誘發，適合評估PJP
常見應用	細菌、黴菌、分枝桿菌（TB）、病毒、惡性細胞檢查




• 經皮針吸（Percutaneous Needle Aspiration）

  • CT或超音波導引穿刺肺結節或胸壁病灶
  • 可得細胞學/組織學診斷
  • 風險：少數造成氣胸或出血



• 胸腔穿刺（Thoracentesis）

  • 針對胸腔積液做細胞、化學、培養、細菌染色分析
  • 可作為診斷與緩解性抽液用

• 支氣管鏡（Bronchoscopy）

類別	說明
Flexible Fiberoptic Bronchoscopy	可進行洗液（BAL）、刷檢（brushing）、活檢（biopsy）
Transbronchial Biopsy (TBBx)	取得肺泡組織，用於間質性肺病或周邊病灶
Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)	經氣管壁針吸淋巴結，評估肺癌分期
EBUS-TBNA	超音波導引針吸，實時定位→取樣精準
Radial Probe EBUS (RP-EBUS)	增加對周邊肺結節之診斷率，可結合ENB導航



• 新興支氣管內視技術（Emerging Endobronchial Tools）

技術	特點
Autofluorescence Bronchoscopy (AFB)	偵測癌前病變
Narrow Band Imaging (NBI)	提高血管顯影，區辨惡性病變
Optical Coherence Tomography (OCT)	細胞層級斷層影像（高解析度）
Confocal Laser Microscopy (CFM)	即時高解析顯微影像，近似活檢




• 胸腔內視鏡（Medical Thoracoscopy / Pleuroscopy）

  • 可視化胸膜表面，取得活檢、放置胸管或執行胸膜固定術（pleurodesis）
  • 不需全身麻醉，適合惡性胸水患者

• 胸腔手術性檢查（Surgical Diagnostic Techniques）

技術	說明
Mediastinoscopy	取樣2R/4R等縱膈前方淋巴結，肺癌分期用
Mediastinotomy（Chamberlain procedure）	取樣5/6區塊淋巴結
VATS（Video-Assisted Thoracoscopic Surgery）	微創手術，可進行肺活檢、肺葉切除、胸膜處理
Thoracotomy	傳統開胸手術，適用於深部或靠近重要結構之病灶