定義

• 周邊動脈因動脈粥狀硬化而狹窄，最常見於下肢動脈
• 頸動脈狹窄（Carotid artery stenosis）和慢性腸繫膜缺血（chronic mesenteric ischemia）則較少見

流行病學

• 盛行率隨年齡上升，從 40 歲起開始明顯增加
• 種族：非裔美國人（African American）的發生率最高，其次為西語裔（Hispanic）和非西語裔的白人（non-Hispanic White）

• 發病年齡高峰：介於 60–80 歲之間

  • > 69 歲：14.5%
  • ≥ 80 歲以上： 20%
• 男女比例相近（1：1）
• 低收入和中等收入國家（⭡28.7%) 的增長比高收入國家（⭡13.1%）更為顯著

分類

• 臨床分類

  • 無症狀（Asymptomatic）：有血管狹窄/阻塞的發現，但病患無典型症狀
  • 慢性有症狀（Chronic symptomatic）：間歇性跛行（intermittent claudication）

  • 慢性肢體威脅性缺血（Chronic limb-threatening ischemia, CLTI）：症狀持續超過2週

    • 休息時疼痛（rest pain）
    • 下肢傷口無法癒合
    • 壞疽（gangrene）
  • 急性肢體缺血（Acute limb ischemia, ALI）：動脈阻塞導致肢體灌流急速下降

• WIfI Classification（Wound, Ischemia, foot Infection）

  • 用來量化PAD的嚴重程度，預測截肢風險，並評估重建血管的潛在效益與風險

  • 評分項目

    • Wound：潰瘍的深度與組織影響程度
    • Ischemia：踝部收縮壓、組織氧合情況
    • Foot Infection：局部或全身感染徵象
  • 各項目評分：0-3分（正常-嚴重）
  

  • 根據 2019 systemic review and meta-analysis 顯示

    • 不同期別 1 年內截肢率

      • Stage I：0%
      • Stage II：8%
      • Stage III：11%
      • Stage IV：38%

• Fontaine Classification

  • 用於分期 PAD 的臨床嚴重程度
  • Stage I： 無症狀（asymptomatic）

  • Stage II： 運動時疼痛（pain on exertion）

    • IIa：mild claudication
    • IIb：severe claudication
  • Stage III： 休息時疼痛（pain at rest）
  • Stage IV：壞死（necrosis）、壞疽（gangrene）

• Rutherford Classification

  • 共有四個 Grade（0-III）和 七個Category（0-6）
  • 無症狀（asymptomatic）：Grade 0

  • 跛行（claudication）：Grade I

    • 根據症狀的嚴重程度分為 Category 1-3
  • 休息時疼痛：Grade II 、Catergory 4

  • 有組織缺損（tissue loss）：Grade III

    • 依據組織缺損的嚴重程度分為 Catergory 5-6

• 其他分類系統

  • TransAtlantic Inter-Society Consensus（TASC）：舊的分級

    • 評估股膕動脈（femoropopliteal) 和膕下動脈（infrapopliteal）病變，根據病灶形態分為 A、B、C、D 型

  • Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）：逐漸取代TASC

    • 利用血管攝影（angiography）評估股膕動脈（femoropopliteal) 和膕下動脈（infrapopliteal）
    • 依照狹窄或阻塞的長度及其他特徵（如是否涉及血管起始處、是否有明顯鈣化等）來評分，分為0-4分
    • 再綜合兩個評分，分為三級（Stage I-III），可預測治療後血管通暢率與結果
    

    (Reference：Table 5.3, Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 Jul)

  • Angiosome Classification

病因

• 動脈粥樣硬化（atherosclerosis）

• 危險因子

  • 吸煙：重要的危險因子之一

    • 吸煙程度與 PAD 嚴重程度相關
    • 應建議所有患者戒煙。

  • 糖尿病：重要的危險因子之一，近年越來越多

    • 患者容易發生足部潰瘍和 CLTI，病變範圍和嚴重程度與血糖控制相關

  • 年齡 ≥ 75 歲：主要危險因子

    • 最常見於 50 歲以上患者，且從 60 歲起，其盛行率大幅增加
    • 69 歲以上患者的 PAD 盛行率為 14.5%，而 80 歲以上的患者則可高達 20%
  • 末期腎病（End-stage renal disease, ESRD）
  • 抑鬱症

  • 兩個或以上的區域出現粥狀動脈硬化（Atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）

    • 周邊動脈、冠狀動脈和/或腦血管動脈
  • 微血管疾病：視網膜病變、神經病變
  • 高血壓、高血脂症
  • 肥胖、久坐不動

病生理

• 主動脈與周邊動脈的動脈粥狀硬化 → 動脈腔變窄 → 阻塞導致遠端組織灌流不足 → PAD

臨床表現

• 無症狀：20-50% 的 PAD 患者無症狀

• 間歇性跛行（claudication）：10-35%

  • 表現為疼痛、痙攣、或感覺異常（麻）
  • 常發生於動脈阻塞處的遠端
  • 活動時加重，休息或將患肢垂下時緩解（通常在 10 分鐘內即緩解）

  • 根據阻塞部位不同，會有不同的臨床表現

    • 股膕動脈病變（Femoropopliteal disease）：最常見

      • 小腿跛行痛（calf claudication）

    • 主髂動脈病變（Aortoiliac disease）：又稱 Leriche syndrome

      • 阻塞位於主動脈分叉處或雙側髂動脈

      • Triad

        • 雙側臀部（buttock）、髖部（hip）、大腿跛行疼痛
        • 勃起功能障礙（erectile dysfunction）
        • 股動脈脈搏減弱或消失

    • 膕下動脈病變（Infrapopliteal disease）

      • 足部跛行痛（foot claudication）

• Rest pain

  • 疾病進展至嚴重缺血階段的表現
  • 通常先發生在腳趾和前足（toes and forefoot）
  • 平躺時加重 (睡覺)，垂腳或站立時緩解

• 其他症狀

  • 有些病患主訴不是典型跛行，而是下肢功能障礙

    • 行走困難，需休息超過 10 分鐘才能緩解
    • 無痛性的腿部無力、麻木或疲勞
    • 勃起功能障礙

診斷

• Physical Examination

  • 下肢病灶

    • 傷口難以癒合或癒合緩慢（Nonhealing or slow-healing wounds）

      • 動脈性潰瘍（arterial ulcers）

        • 臨床表現

          • 邊緣清楚、Punched-out ulcer
          • 好發於足部，特別是壓力點（如外踝lateral malleolus、趾尖）
          • 伴隨劇烈疼痛，若傷口感染可能導致敗血症

    • 壞疽性壞死（Gangrenous necrosis）：分濕性（wet）、乾性（dry）壞疽

      • 乾性壞疽（Dry gangrene）

        • 因缺血（ischemia）導致的壞死，病理表現為凝固性壞死（coagulative necrosis）
        • 臨床表現：壞死區域呈灰黑色、界線清楚，可能自動脫落（Autoamputation）

        • 治療

          • 嘗試保留肢體、血管重建；若保肢失敗，需手術截肢

      • 濕性壞疽（Wet gangrene）

        • 因感染惡化引起的壞死，病理表現為凝固性與液化性壞死（coagulative and liquefactive necrosis）
        • 臨床表現：水腫、水泡、有Discharge、外表濕潤

        • 治療

          • 止痛、清創引流
          • 廣效性抗生素
          • 局部感染受控後，才考慮血管重建
          • 若保肢失敗，需手術截肢
        • 併發症：有機會演變成敗血症

  • 皮膚

    • 溫度下降、出汗減少、乾燥萎縮、有光澤，可能呈現藍紫色變化
    • 遠端毛髮減少（腿毛）
    • 指甲生長變慢、變脆
    • 肌肉萎縮
    • 網狀青斑（livedo reticularis）：PAD 晚期表現

  • 脈搏減弱或消失，常見於：

    • 肱動脈（brachial artery）
    • 橈動脈（radial artery）
    • 膕動脈（popliteal artery）
    • 足背動脈（dorsalis pedis artery）

  • Buerger Sign

    • Bed-side測試，評估肢體灌流
    • 請病人仰躺，將雙下肢抬高約 45 度，觀察足部會否變蒼白。接著請病人坐起，讓雙腳垂下，觀察皮膚血色恢復及靜脈再膨起的時間

    • 陽性（Positive）：嚴重缺血

      • 抬高肢體時足部蒼白
      • 垂足時出現反應性紅斑（reactive hyperemia）
      • 靜脈再充盈時間 >20秒
  • 血管雜音（Bruit）：在 60-70% PAD患者身上可聽見

• 測量 ABI（Ankle-Brachial Index）

  • ABI = 踝動脈收縮壓 / 肱動脈收縮壓（systolic ankle/brachial blood pressure）

  • 何時測量 ABI

    • 懷疑PAD：有症狀（跛行、休息疼痛、下肢有慢性傷口或壞疽）
    • 高風險族群篩檢（糖尿病、吸菸、老年人）

  • 測量注意事項

    • 病人須平躺休息至少 10 分鐘

    • 測量雙側腳踝及肱動脈壓

      • 腳踝：選 dorsalis pedis 或 posterior tibial 中壓力較高者

        • 分別計算雙腳的 ABI
      • 肱動脈：雙側取較高值

  • 結果

    • 下一步處置

      • 全部病人：Toe-Brachial Index, TBI
      • CLTI sign（-）：Exercise ABI

      • CLTI sign（+）：

        • TcPO2：經皮氧氣分壓測量 transcutaneous oximetry
        • SPP：皮膚灌流壓 skin perfusion pressure

  • 運動後踝肱指數（Exercise ABI）

    • 在下肢進行延長運動（extended exercise）後測量ABI

    • 適應症

      • 懷疑PAD，但 Rest ABI 結果正常或 Borderline
      • 確診 PAD 且 ABI ≤0.9，用以評估病患的功能狀態

    • 確診條件

      • 運動後ABI下降超過20%
      • 運動後踝部收縮壓下降超過30 mmHg

• 影像檢查

  • 適應症

    • 計劃接受血管重建手術
    • 對PAD診斷有疑慮

  • 檢查方式

    • MR/CT/Catheter angiography

    • 雙功能超音波（Duplex ultrasound）

      • 確診 PAD：收縮期峰值速度（peak systolic velocity, PSV）及 PSV ratio 增加

        • PSV ratio：病變處血流速度/鄰近正常動脈血流速度；

          • >2.5：病變處動脈狹窄程度50–75%

處置/治療

• 原則

  • 控制粥樣動脈硬化的危險因子
  • 戒菸、結構化運動治療（Structured exercise therapy）
  • 慢性 PAD：抗血栓、傷口照護、考慮血管重建

  • CLTI：

    • 患肢可保留 → 血管重建
    • 有生命威脅、敗血症 → 考慮截肢
    • 糖尿病足潰瘍無法癒合，可考慮高壓氧（Hyperbaric oxygen therapy）

• 藥物治療

  • 抗血栓

    • 有症狀的PAD

    • 首選：

      • 單一抗血小板（Single antiplatelet therapy）：Aspirin、Clopidogrel、Ticagrelor
      • Low-dose Rivaroxaban + low-dose Aspirin

    • 血管重建後：雙抗血小板治療（Dual antiplatelet therapy）

      • Aspirin + Clopidogrel

  • 降血脂治療

    • 所有PAD患者皆應接受高強度 statin 治療
    • 極高風險ASCVD患者、statin效果不佳：加上 Ezetimibe ± PCSK9 inhibitor（alirocumab、evolocumab）

  • 高血壓：首選 ACEi、ARB

    • 目標：收縮壓 <130 mmHg；舒張壓 <80 mmHg

  • 糖尿病

    • 建議：GLP-1 agonist 與/或 SGLT-2 inhitbitor

  • 間歇性跛行治療

    • Cilostazol：phosphodiesterase type 3 inhibitor

      • 血管擴張、抗血小板、抗血栓
      • 可改善跛行症狀與步行距離，但無法降低重大心血管事件的發生率
      • 絕對禁忌症：任何程度之鬱血性心衰竭（congestive heart failure）

  • 敗血症（sepsis）、濕性壞疽（Wet gangrene）

    • 廣效性抗生素
    • 會診外科評估是否需截肢

• 血管重建（Revascularization）

  • 適應症

    • 慢性肢體威脅性缺血（CLTI）：若患肢仍可保留
    • 慢性、有症狀 PAD：藥物及運動治療後仍無法改善
  • 術式：血管內、手術重建

• 截肢

  • 適應症

    • 濕性壞疽或患肢無法保留

      • 合併敗血症可能需立即截肢
    • 乾性壞疽：先評估是否可行血管重建
    • 高風險CLTI或ALI患者且預後有限者
    • 血管重建成功後，可考慮階段性截除無法保留之組織

併發症

• 術後併發症

  • Surgical：移植血管閉塞、感染、出血、死亡
  • Endovascular：血腫、假性動脈瘤、穿孔、遠端栓塞、血栓形成、再狹窄等

預後

• CLTI 患者心血管發病率和死亡率風險較高，5 年死亡率為 50%

• WIfI classification 不同期別 1 年內截肢率

  • Stage I：0%
  • Stage II：8%
  • Stage III：11%
  • Stage IV：38%

Reference

1. Sabiston Textbook of Surgery 21st Edition
2. Schwartz's Principles of Surgery 11th Edition
3. Peripheral arterial disease, AMBOSS