• 冠狀動脈疾病（CAD, Coronary Artery Disease） 定義

  • 又稱為缺血性心臟病（IHD, Ischemic Heart Disease）或動脈粥狀硬化性心臟病（Atherosclerotic Heart Disease），通常在冠狀動脈腔狹窄超過 75%之前，患者不會出現明顯症狀，其臨床表現包括：

    • 穩定型與不穩定型心絞痛（Stable & Unstable Angina）
    • 呼吸困難（Shortness of breath, Dyspnea on exertion）
    • 其他相關症狀（如頭暈、盜汗、噁心等）
  • 這些症狀主要與心肌缺血（Myocardial Ischemia）有關，通常在運動或壓力下加重，休息後緩解（典型穩定型心絞痛）。



• 主要風險因子

  • 糖尿病（DM）
  • 吸菸（Smoking）
  • 高血脂（Hyperlipidemia）(LDL)

  • 早發 CAD 家族史（Family history of premature CAD）

    • 男性 <55 歲
    • 女性 <65 歲
  • 高血壓（HTN）

  • 年齡（Age）

    • 男性 >45 歲
    • 女性 >55 歲
  • 男性性別（Male sex）
  • 肥胖（Obesity）



• CAD 等同風險（Risk Equivalents）： 指雖未確診CAD，但發生心血管事件的風險相當於已有CAD的疾病，包括：

  • 糖尿病（DM）
  • 慢性腎病（Chronic Kidney Disease, CKD）
  • 腹主動脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm, AAA）
  
  

• 穩定型心絞痛（Stable Angina）

  • 病因

    • 動脈粥狀硬化斑塊（Atherosclerotic Plaque） 導致冠狀動脈狹窄約75%以上

  • 典型triad症狀：

    • 壓迫感胸痛
    • 運動時誘發胸痛
    • 休息或硝酸甘油（Nitroglycerin）可緩解

  • 疼痛特徵:

    • 持續 2-10 分鐘（ACS為10-30 分鐘）
    • 輻射至頸部或手臂

    • 伴隨症狀：

      • 呼吸困難
      • 噁心嘔吐
      • 頭暈
      • 盜汗

  • 疼痛描述：

    • 悶痛、擠壓感、壓迫感（像有人坐在胸口上，不太會是刺痛）
  • 穩定型心絞痛（Chronic Stable Angina, CSA） 的嚴重程度通常採用CCS（Canadian Cardiovascular Society, 加拿大心血管病學會）分級標準，將其分為 I 到 IV 級，用來評估患者的活動耐受度與症狀嚴重程度。
  • CCS 分級標準：



CCS 等級	臨床特徵
I 級	劇烈運動（如跑步或快走）才會誘發心絞痛，日常活動不受影響。
II 級	一般日常活動（如爬樓梯 >1層、快走 >200 公尺）可誘發，但較輕度。
III 級	輕度活動（如走 100~200 公尺、爬 1 層樓梯）即可誘發，顯著影響日常生活。
IV 級	休息時即出現胸痛，或極輕微活動（如換衣服）即可誘發，通常提示嚴重 CAD。

• CCS 分級的臨床意義

  • I-II 級 → 屬於輕度至中度，通常可透過藥物治療（β-blockers、CCB、nitrates）及生活方式調整控制。
  • III-IV級 → 症狀嚴重，可能需要進一步的冠狀動脈介入治療（PCI / CABG）。
  • IV級通常代表不穩定型心絞痛（UA）或急性冠症候群（ACS），需緊急評估與治療。

• 心電圖（EKG）：

  • 一線檢查，靜息時通常正常，或出現ST depression，T波inversion。
• 症狀於靜息時消失

• 診斷方式：

  • 依據典型症狀可診斷
  • 心肌酶 CK-MB / Troponin → 穩定型心絞痛 Troponin 正常
  • 胸部 X 光（CXR） → 排除其他原因，如主動脈剝離、食道穿孔、肺炎
  • 當診斷不確定時，需進行壓力測試（Stress Testing Key When Diagnosis Uncertain）

  • 冠狀動脈造影（Coronary Angiography/CTCA）：

    • 當壓力測試不確定時
    • 評估血管狹窄嚴重程度


• 診斷流程表



HARRISON Principles of Internal Medicine 20th Edition, Page 1855

FIGURE 267-3 Evaluation of the patient with known or suspected ischemic heart disease




• Stress test

  • 病人須為無症狀（Patient Must be Asymptomatic） 才能進行測試
  • 目標（Goal）：透過運動或藥理刺激誘發心肌需氧量增加，觀察是否發生缺血。

  • 誘發方式（Provocation）：

    • 首選運動心電圖測試（Treadmill exercise test）

      • 不適用於急性冠症候群（ACS）、嚴重心律不整、左束支傳導阻滯（LBBB）、心肌梗塞後近期內不適用
      • 診斷陽性的標準主要是ST段變化
      • ST 段壓低（ST depression）≥1 mm（0.1 mV）
      • 水平型（horizontal）或下降型（downsloping）ST段壓低 ≥ 1 mm，持續 0.08 秒（2 個小格）以上，提示心肌缺血，診斷為陽性。

    • 若病人無法運動，則使用藥理性誘發（如Adenosine、Dipyridamole）

      • 藥理性誘發試驗（Pharmacologic Stress Test） 會與心肌核醫檢查（Myocardial Perfusion Imaging, MPI）搭配使用，通常使用Tc-99m（Technetium-99m）顯影或Tl-201
      • 這些藥物會誘發冠狀動脈擴張（Coronary Vasodilation），但健康血管擴張程度較大，導致狹窄血管灌流減少，形成冠狀動脈竊取（Coronary Steal），進而誘發缺血。
      • 這些藥物可能引起支氣管痙攣，因此氣道過敏患者應避免使用。

    • Dobutamine 壓力超音波心動圖（Dobutamine Stress Echocardiography）

      • 主要適用於無法運動且不能接受血管擴張藥物的氣喘或COPD患者
      • 機制：增加心率與心肌收縮力，模擬運動狀態
      • 風險：可能誘發心律不整（Arrhythmias）
      • 壓力測試（Stress Testing）重點整理
      
      
• Treadmill exercise test

• 心肌核醫檢查

  • 分為靜息期（Rest）與壓力負荷期（Stress） 兩階段
  • 正常影像特徵（Normal Findings）為心肌呈現均勻放射線攝取，壓力與休息時的影像一致



HARRISON Principles of Internal Medicine 20th Edition, Page 1856, FIGURE 267-3

• 這張圖解讀如下：

  • 上排為解剖定位圖（顯示心肌各區：Anterior, Septal, Inferior, Lateral, Apex, Base）
  • 中排是靜息期（Rest）影像
  • 下排是壓力期（Stress）影像
  • 紅色箭頭指出：壓力期出現灌流缺損（Stress-induced defect）
  • 壓力期明顯缺損但休息期灌流恢復正常 ➔ 表示可逆性缺血（Reversible Ischemia）

• 心臟核醫檢查(Thallium T1-201 )和鍺-99m（Technetium-99m）差別（考過一次而已？）：

特性	Thallium-201 (Tl-201)	Technetium-99m (Tc-99m, 如 Sestamibi 或 Tetrofosmin)
半衰期	73 小時（較長）	6 小時（較短）
輻射劑量	較高（患者接受的輻射較多）	較低
攝取機制	類似鉀離子 (K⁺) 被鈉鉀幫浦 (Na+/K+ ATPase) 攝取	被心肌細胞的粒線體攝取
影像對比	較差（γ 射線能量較低，約 69-80 keV，容易衰減）	較佳（γ 射線能量較高，約 140 keV，穿透性較好）
再分布特性	有（可用於判斷缺血與梗塞）	無（只顯示血流灌注）
適用於	慢性心肌缺血、存活性評估（Viability study）	缺血檢測、心肌梗塞範圍評估

• 重點整理

  • 檢測心肌缺血： Tc-99m Sestamibi / Tetrofosmin（影像較清晰）
  • 評估心肌存活性： Tl-201 或 Tl-201 + Tc-99m 雙同位素掃描
  • 較年輕患者 / 需降低輻射劑量： Tc-99m 優先
  • 目前 Tc-99m 已逐漸取代 Tl-201 作為主要的心肌灌注掃描藥劑，但在評估心肌存活性時，Tl-201 仍有一定臨床價值。



• 治療

  • 藥物治療

    • 首選治療（減少氧氣需求量）：

      • β-blockers（首選，降低心肌耗氧量）
      • CCBs（Verapamil/Diltiazem）（替代 β-blockers）
      • 硝酸鹽（Nitroglycerin）（減少前負荷）
      • Ranolazine（難治型心絞痛）

    • 預防性藥物：

      • 抗血小板（Aspirin, Clopidogrel）
      • 降脂藥（Statins）

  • 冠狀動脈介入治療

    • 適用於症狀控制不佳或高風險 CAD

    • 血管重建方式：

      • PCI（支架置放術）
      • CABG（冠狀動脈繞道手術）



• 支架相關併發症

  • 再狹窄（Restenosis）

    • 機轉：

      • 支架內新生內膜增生（Neo-intimal hyperplasia）
      • 內皮細胞與平滑肌細胞增生，導致支架內腔變窄

    • 預防方式：藥物塗層支架（DES, Drug-Eluting Stent）

      • 釋放抗增生藥物，抑制平滑肌細胞增生

  • 支架血栓形成（Stent Thrombosis）

    • 機轉：

      • 急性或亞急性血栓形成，導致冠狀動脈急性完全閉塞

    • 預防方式：

      • 標準 DAPT 治療至少 1 年（Aspirin + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel）
      • 降低血栓風險（如控制 LDL < 55 mg/dL、避免抽菸）

• 冠狀動脈繞道手術（CABG, Coronary Artery Bypass Grafting）常用以下幾種血管來作為移植血管（graft）：

  • 動脈移植物（Arterial Grafts，首選）

    • 左側內乳動脈（LIMA, Left Internal Mammary Artery）

      • 首選移植物，特別是接到 左前降支（LAD, Left Anterior Descending Artery）

      • 10 年通暢率可達 90% 以上，最耐久，通暢率較高

    • 橈動脈（Radial Artery）

      • 來自手臂，可用於左迴旋支（LCX）或右冠狀動脈（RCA）
      • 10 年通暢率約 80%
      • 可能發生血管痙攣（Vasospasm），需要術後使用鈣離子通道阻斷劑（CCB）預防

  • 靜脈移植物（Venous Grafts，較不耐久）

    • 大隱靜脈（Great Saphenous Vein, GSV）

      • 取自大腿內側，是最常用的靜脈移植物
      • 10 年通暢率約 50%，較動脈移植物差
      • 較易發生動脈硬化或閉塞，特別是 1-5 年內

• 變異型心絞痛（Variant Angina / Prinzmetal Angina）

  • 定義：由於冠狀動脈平滑肌的短暫血管痙攣（Vasospasm）所致，導致心肌缺血，變異性心絞痛並非由粥狀動脈硬化（Atherosclerosis）引起，但可能合併動脈粥樣硬化。常見於年輕吸菸者（<50歲），但無明顯冠心病風險因素

  • 診斷主要依據病史（Clinical history）：

    • 陣發性胸痛，常在午夜至清晨
    • 可能休息時發作，運動後反而改善
    • 典型症狀：壓迫感、悶痛，可輻射至手臂或下巴

  • 心電圖（ECG）

    • ST 段抬高（Transient ST Elevation）
    • 發作間期 ECG 可完全正常（silent ischemia）

  • 冠狀動脈攝影（Coronary Angiography）

    • 冠狀動脈痙攣為診斷標誌（Diagnostic Hallmark）
    • 約 50% 患者合併動脈粥樣硬化斑塊

  • 誘發試驗

    • 過度換氣（Hyperventilation）
    • 冠狀動脈內注射乙醯膽鹼（Intracoronary Acetylcholine）
    • 誘發局部冠狀動脈狹窄或ST段抬高型心絞痛，確立診斷

• 治療

  • 戒菸

  • 藥物

    • 鈣離子通道阻斷劑（Calcium Channel Blockers, CCB）

      • 首選藥物，可擴張冠狀動脈、抑制血管痙攣
      • 二氫吡啶類（Dihydropyridine CCB）：如 Amlodipine、Nifedipine
      • 非二氫吡啶類（Non-dihydropyridine CCB）：如 Verapamil、Diltiazem（適用於合併心律不整者）

    • 硝酸鹽類（Nitrates）

      • 急性發作時使用短效硝酸甘油（Nitroglycerin）
      • 長效硝酸鹽（如 Isosorbide Mononitrate）可用於預防

  • 禁忌藥物

    • β-阻斷劑（Beta-blockers）

      • 特別是非選擇性 β-blockers（如 Propranolol）
      • 可能導致 α 受體不受抑制，使血管痙攣加重

    • 阿司匹林（Aspirin）

      • 可能抑制前列環素（Prostacyclin, PGI₂），導致血管收縮



REFERENCE：

• HARRISON Principles of Internal Medicine 20th Edition
• Boards & Beyonds：Coronary artery disease
• https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001168
• https://www.tsoc.org.tw/upload/files/acs-39-004-1(1).pdf
• https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Stress_test_NIH.jpg

藥物治療

冠狀動脈介入治療

動脈移植物（Arterial Grafts，首選）

左側內乳動脈（LIMA, Left Internal Mammary Artery）

首選移植物，特別是接到 左前降支（LAD, Left Anterior Descending Artery）

10 年通暢率可達 90% 以上，最耐久，通暢率較高

定義：由於冠狀動脈平滑肌的短暫血管痙攣（Vasospasm）所致，導致心肌缺血，變異性心絞痛並非由粥狀動脈硬化（Atherosclerosis）引起，但可能合併動脈粥樣硬化。常見於年輕吸菸者（<50歲），但無明顯冠心病風險因素

這篇需要仔細的書寫喔-內容有寫太過簡單了





1. 內容建議補強（未出現/可更明確標記）

🔹（1）CAD 的初步風險分層建議補充

你提到了 risk equivalents（DM, CKD, AAA），但缺少明確的風險分層邏輯。建議補充：

• ASCVD 風險分層系統（AHA 2022）：
• High risk: 已知 ASCVD、有 DM 或 CKD + 多重危險因子
• Intermediate risk: 有一個重大危險因子（如 LDL >190）
• Low risk: 無危險因子或年輕族群



2）Stress Test 的選擇也很重要喔：

分類表：

患者狀況	優先選擇檢查
能運動，無 LBBB、無心律不整	Treadmill EKG
無法運動，但能接受釋放劑	核醫（Adenosine, Dipyridamole）+ MPI
COPD/氣喘患者	Dobutamine Stress Echo




Variant angina 建議移到獨立一節

目前放在整體治療尾段，閱讀不易，建議用：

變異型心絞痛（Prinzmetal's angina）專節

包含定義 → 臨床表現 → 診斷 → 誘發試驗 → 治療邏輯
並補一句「經診斷確立後的臨床處理也很重要」




【2】CAD 臨床表現與分類 ）= 重要

類別	定義	特徵	心電圖變化	心肌酶變化
穩定型心絞痛	運動誘發、休息緩解	可預測、持續 < 10 分鐘	無變化或 ST 降	正常
不穩定型心絞痛	休息即發、症狀加劇	持續 >10 分鐘、首次發作	ST 降或正常	正常
NSTEMI	部分阻塞 + 心肌壞死	胸痛、Troponin 上升	ST 降、T 反轉	上升
STEMI	完全阻塞 + 心肌壞死	壓迫性胸痛 >30 分鐘	ST 升	上升




診斷流程與Stress Test選擇邏輯

A. 初步檢查：

• 靜息心電圖（EKG）：ST-T 改變
• 心肌酶：Troponin（鑑別是否為 ACS）
• CXR：排除非心源性胸痛

B. Stress Test 評估表：

條件	優先測試
可運動、心電圖無干擾	Treadmill ECG
無法運動、無氣喘	核醫 stress test（Adenosine, Dipyridamole）+ MPI
COPD/氣喘	Dobutamine Stress Echo
高風險需更精確診斷	Cardiac MRI 或 CTCA

C. Stress Test 陽性標準：

• ST 壓低 ≥ 1 mm（水平或下降型）持續 ≥0.08 秒



【6】CAD 治療策略

A. 穩定型心絞痛藥物（控制缺血 + 預防事件）

藥物	作用	備註
β-blockers	降低心率與心肌耗氧量	穩定型首選
CCB（Verapamil, Diltiazem）	替代 β-blockers	若喘或有氣喘病史
硝酸鹽（Nitroglycerin）	急性緩解症狀	與 PDE5 inhibitors 交互作用須注意
Ranolazine	改善難治型心絞痛	心率與血壓影響小
Statins	穩定斑塊、降 LDL	所有 CAD 患者皆適用
抗血小板劑	Aspirin + P2Y12 抑制劑	DAPT 用於 PCI 後預防血栓

B. 冠狀動脈介入治療選擇表：

血管解剖	治療建議
LMA ≥ 50%、3 vessel + DM	CABG
單/雙 vessel、無 DM、EF 正常	PCI
多處嚴重狹窄 + EF 差	CABG




特殊型態：變異型心絞痛（Prinzmetal angina）

• 原因：冠狀動脈短暫痙攣
• 常見於：年輕吸菸者，發作多於凌晨
• ECG：ST Elevation，休息後可恢復
• 診斷：冠狀動脈造影 + Acetylcholine 誘發
• 治療：CCB（首選），長效 nitrate
• 禁忌：β-blocker（避免 unopposed α 收縮）、高劑量 aspirin（可能促進痙攣）




USMLE的擴展知識點 （請再核實）CAD 的臨床分類與特徵

類型	病因機轉	心電圖變化	心肌酵素變化	疼痛特徵與持續時間
Stable Angina	固定粥狀硬化、運動誘發缺血	正常 / ST下降 / T倒轉	正常	<10 分鐘、運動誘發、休息緩解
Unstable Angina	斑塊破裂 + 血栓形成不完全阻塞	ST下降 / T倒轉	正常	>10 分鐘、休息也會痛
NSTEMI	血栓不完全阻塞	ST下降 / T倒轉	↑↑	持續性胸痛
STEMI	血栓完全阻塞	ST Elevation	↑↑↑	持續、劇烈胸痛，可伴休克





診斷流程




穩定型胸痛（懷疑 CAD）患者：

步驟	工具或指標
初步評估	病史（典型胸痛三項）+ 風險因子
靜息心電圖	ST/T 變化
運動心電圖（treadmill）	若可運動、心電圖 interpretable
核醫 MPI / Echo / MRI	若無法運動或心電圖無法判讀
CTCA 或冠狀動脈攝影	若 stress test 陽性或高風險

胸痛合併不穩定症狀（懷疑 ACS）：

項目	工具
血清酵素	Troponin I/T、CK-MB
ECG	每 10 分鐘重複一次，找 ST elevation
CXR	排除其他急症（如 Ao dissection）
Echo	看心室功能、是否心肌受損




三、治療（以病型分）

Stable Angina

• 初步處理：
• β-blocker（首選）、CCB、Nitroglycerin
• ASA、Statin、Ranolazine（Refractory）
• 進階處理：
• PCI or CABG 若症狀控制不佳或 stress test 陽性

Unstable Angina / NSTEMI

• 初步處理（MONA-B）：
• Morphine（有時）、O₂（若SpO₂<90%）、Nitrate、Aspirin
• 加上 β-blocker、Clopidogrel/Ticagrelor（DAPT）、Statin、Heparin
• 風險分層： GRACE / TIMI score
• 介入考量：
• 早期 PCI：高風險族群（多處病變、Troponin高、反覆痛）
• 延後介入 + 觀察：低風險病人

✅ STEMI

• 急性再灌流治療為重點！
• 首選：Primary PCI < 90 分鐘內
• 若 PCI 無法於 120 分內完成 → 使用 Fibrinolytics（Tenecteplase、Alteplase）
• 藥物：
• MONA-B + DAPT + Statin + Heparin
• ± GPIIb/IIIa inhibitor（重度高風險病人）





🚨 五、Stress Test 選擇邏輯（快速表）

條件	首選測試
能運動 + ECG interpretable	Treadmill ECG
不能運動	MPI + 藥理 stress（Adenosine）
COPD / 氣喘	Dobutamine Stress Echo
LBBB / 起搏器 / baseline ST異常	Stress Echo or MPI

1. 內容建議補強（未出現/可更明確標記）

🔹（1）CAD 的初步風險分層建議補充

2）Stress Test 的選擇也很重要喔：

Variant angina 建議移到獨立一節

【2】CAD 臨床表現與分類 ）= 重要

診斷流程與Stress Test選擇邏輯

【6】CAD 治療策略

特殊型態：變異型心絞痛（Prinzmetal angina）

USMLE的擴展知識點 （請再核實）CAD 的臨床分類與特徵

診斷流程

穩定型胸痛（懷疑 CAD）患者：

胸痛合併不穩定症狀（懷疑 ACS）：

三、治療（以病型分）

Stable Angina

Unstable Angina / NSTEMI

✅ STEMI

🚨 五、Stress Test 選擇邏輯（快速表）