定義

• DVT：一種或多種血栓於深層靜脈形成，最常在下肢發生

• 靜脈血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）

  • 包含 DVT 與 肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）（PE於另一章節討論）

    • 復發性 VTE（Recurrent VTE）：接受抗凝血治療兩週後再次發生 VTE
    • 誘發型 VTE（Provoked VTE）：有多於一個VTE危險因子的病人
    • 非誘發型/特發性 VTE（Unprovoked/Idiopathic VTE）：無明確風險因子下發生VTE

流行病學

• VTE 發生率：約每年每10萬人中有100人

  • 其中 20% 是在術後三個月內出現
  • 肺栓塞（PE）：佔 VTE 1/3
  • 深層靜脈栓塞（DVT）：佔 2/3
• 臺灣的 VTE 每年發生率：每10萬人中有 16–17 例
• 發生率隨年齡增加而上升，80 歲時的發生率為每年 0.5%（美國）

分類

• 根據位置：上肢/下肢、近端/遠端

  • 下肢

    • 近端（Proximal DVT）：影響股靜脈（femoral vein）、深股靜脈（profunda femoris vein）、膕靜脈（popliteal vein），範圍至小腿靜脈分叉處（calf vein trifurcation）為止
    • 遠端（Distal DVT）：小腿靜脈分叉處以下（膝關節以下）的靜脈

  • 上肢（Upper extremity deep vein thrombosis, UEDVT）（另於UEDVT章節討論，本章著重討論下肢 DVT ）

    • 近端 UEDVT：腋靜脈（axillary vein）、鎖骨下靜脈（subclavian vein）
    • 遠端 UEDVT：肱靜脈（brachial vein）、橈靜脈（radial vein）、尺靜脈（ulnar vein）、骨間靜脈（interosseous veins）

病因

• Virchow triad（見病生理）
• 危險因子

暫時性（Transient risk factors）	慢性（Chronic risk factors）
手術：全身麻醉、剖腹產	病人因素 年齡 > 60 歲 有 DVT 或 PE 病史或家族史 解剖異常導致靜脈鬱積 骨盆腫瘤壓迫髂靜脈 May-Thurner syndrome：在右髂動脈跨過左髂靜脈的位置，左側髂靜脈受到壓迫，導致髂股靜脈血栓形成
活動受限（Immobilization） 因急性疾病需長時間臥床 下肢受傷導致活動受限 ≥ 3 天 長途旅行（>6小時）	慢性疾病 活動性癌症 腎病症候群 自體免疫疾病：抗磷脂抗體症候群（APLA）、發炎性腸道疾病 骨髓增生性疾病（myeloproliferative disorders） 紅血球增多症（polycythemia）
雌激素相關 懷孕 使用口服避孕藥 荷爾蒙補充療法（Hormone replacement therapy, HRT）	遺傳性高凝狀態（Hereditary thrombophilia） 第五因子 Leiden 突變（Factor V Leiden mutation） 抗凝血酶 III （Antithrombin III）缺乏 Protein C、S 缺乏 凝血酶原基因（20210A）突變（Prothrombin mutation）
血管內裝置（Intravascular devices） 留置靜脈導管：CVC 與兒童VTE發生率有關 植入式心律調節器（pacemaker）或去顫器（defibrillator）	同時具有遺傳與後天因素 高半胱胺酸血症（Homocysteinemia） factors VII, VIII, IX, and XI 上升 高纖維蛋白原血症（Hyperfibrinogenemia）
病人因素 肥胖 抽菸 靜脈注射毒品 對 VTE 預防治療的依從性低

病生理

• Virchow triad（口訣：「HE’S Virchow」）

  • 德國病理學家Rudolf Virchow提出，靜脈血栓形成的三大主要病生理機制

  • 高凝血狀態（Hypercoagulability）

    • 大手術後會使大量組織因子（tissue factor）從受損組織釋放至血液中

      • 組織因子是強力的促凝血物質，會表現在白血球細胞表面，亦可以可溶型態出現在血液中
    • 生理性壓力（大手術或創傷）會引起血小板數量與黏附性增加、凝血階梯瀑布 效應（Coagulation cascade）以及內生性纖維蛋白溶解活化物（endogenous fibrinolytic activity）的變化
    • 凝血傾向改變：Factor V Leiden突變
    • 使用口服避孕藥、懷孕

  • 血管內皮損傷（Endothelial damage）

    • 發炎或外傷導致血管損傷，暴露出來的血管內皮下方的膠原纖維（subendothelial collagen）會啟動凝血因子

  • 靜脈血液滯留（Venous stasis）

    • 原因

      • 靜脈曲張
      • 肢體外部壓迫
      • Immobilization：住院、長期臥床、長途飛機或公車
      • 局部熱敷
    • 腓腸肌靜脈竇（soleal sinuses）是靜脈血栓形成最常見的起始部位
• 因以上原因形成的血栓可能由起始靜脈延伸至近端深層靜脈系統，導致水腫、疼痛與活動困難

臨床表現

• 可能無症狀

• 局部單側症狀（Localized unilateral）

  • 病變區域腫脹（swelling），有緊繃感或沉重感
  • 皮膚熱、出現紅斑，可能出現青紫變色
  • 漸進性的壓痛、隱隱作痛（dull pain）

  • Signs

    • Homans sign：足部背屈時引起小腿疼痛
    • Meyer sign：壓迫小腿時產生疼痛
    • Payr sign：按壓足底內側時出現疼痛
  • 淺層靜脈擴張
  • 遠端動脈脈搏通常正常

• 全身性症狀

  • 發燒
  • 肺栓塞症狀
  • 呼吸困難、胸痛、頭暈、虛弱

• 青腫性靜脈炎（phlegmasia cerulea dolens）

  • 血栓廣泛影響到下肢主要深靜脈通道（major axial deep venous channels），但側枝靜脈相對未受影響
  • 特徵：疼痛、凹痕性水腫（pitting edema）、發紺（cyanosis）

• 白腫性靜脈炎（phlegmasia alba dolens）

  • 血栓進一步延伸至側枝靜脈，導致大量體液滯留與更嚴重的水腫
  • 患肢會因為小腿以下筋膜室壓力顯著升高，導致動脈灌流不足，出現極度疼痛、嚴重水腫與蒼白

• 靜脈性壞疽（venous gangrene）

  • 青腫性或白腫性靜脈炎惡化時的併發症，嚴重時可能需要截肢

診斷

• 流程

  • 先用 Wells score 計算 DVT 機率

    • 低風險（0分）→ D-dimer

      • D-dimer：陰性（<500 ng/mL）：排除 DVT
      • D-dimer：陽性（≥500 ng/mL）：懷疑 DVT → 靜脈超音波
    • 中或高風險（≥ 1分），或 低風險但 D-dimer 陽性 → 靜脈超音波

• Wells score

  • 臨床上預測DVT的計算工具

    • 評估肺栓塞（PE）的也叫 Wells score，但評分項目與標準跟 DVT 有差異

分類	評分項目	分數
病史 （Medical history）	活動性癌症	+1
	有 DVT 病史	+1
不動狀態 （Immobilization）	下肢麻痺、輕癱，或近期因骨折需使用石膏固定	+1
	最近臥床超過 3 天，或 在 過去 12 週內接受過大手術（全身或局部麻醉）	+1
臨床表現 （Clinical features）	深層靜脈系統處有局部壓痛	+1
	整條腿腫脹	+1
	患側小腿腫脹程度大於健側 ≥ 3cm	+1
	患側的小腿凹痕性水腫（pitting edema）	+1
	側枝表淺靜脈擴張（非靜脈曲張 nonvaricose）	+1
鑑別診斷 （Differential diagnosis）	有其他更可能的診斷能解釋症狀	-2
綜合評分	DVT 風險
0分	低
1-2分	中
≥ 3分	高

• D-dimer

  • 適應症：沒有懷孕、Wells score低風險（0分）
  • 正常範圍：<500 ng/mL

  • 敏感度高（96%），但特異性低（36%）

    • 適用於低風險，用以排除 DVT
    • 中高風險不能用作排除 DVT

• 下肢靜脈超音波（Lower extremity venous ultrasound）

  • 適應症

    • Wells score 中高風險（≥ 1）
    • 懷孕或術後病人（即使低風險，也應優先做 US）
    • 低風險 但 D-dimer 陽性

  • 支持性發現

    • 靜脈無法壓扁
    • 靜脈腔內有高回音質塊（Intraluminal hyperechoic mass）
    • 靜脈擴張

    • Doppler 發現

      • 靜脈無血流（complete）或血流異常（partial）
      • 擠壓小腿或 Valsalva maneuver 時血流沒有增強
    • 若為復發性 DVT（recurrent DVT）：發現新形成的血栓或原阻塞靜脈的壓縮度增加 >4 mm

  • 結果判讀

    • 陰性

      • 低或中風險（Wells score 0-2分）：可排除 DVT
      • 高風險（Wells score ≥ 3分）：若無其他診斷，1 週內再做一次 US

    • 陽性：確診 DVT

      • 若病人無明確的危險因子，需找出引起 DVT 的潛在病因
    • 結果不確定時，可考慮做靜脈攝影、CT、MRI

  • 準確性

    • 近端 DVT：敏感度與特異度約 95%
    • 遠端 DVT：約 65%
    • 床邊超音波（POCUS）對近端 DVT 準確性與正式的超音波相當，但有可能漏診遠端 DVT
    • Doppler 壓迫性超音波（Compression ultrasound）是診斷 DVT 最準確的工具

  • DVT 潛在病因的篩檢

    • 懷疑血栓體質（Thrombophilia）

      • < 45歲發病
      • 血栓部位不尋常
      • 有家族史、復發或多發性血栓
      • 習慣性流產
    • 懷疑惡性腫瘤引起：DVT 原因不明或復發性 VTE，特別是 >50 歲的患者

處置/治療

• 抗凝血治療

  • 起始治療：5–10 天

    • Low-molecular weight heparin, LMWH（enoxaparin）：懷孕、肝病、癌症首選
    • Fondaparinux：有 HIT 病史

    • Unfractionated heparin（UFH）：腎衰竭、肥胖、出血風險高

      • 使用 UFH 可能引起 Heparin-Induced Thrombocytopenia（HIT），應定期監測
    • Dabigatran/Edoxaban：需 parenteral lead-in
    • Apixaban/Rivaroxaban：可直接口服

  • 長期治療：3–6 個月

    • 適應症

      • 有嚴重症狀和/或血栓延伸風險的孤立性遠端 DVT

      • 有下列情況且出血風險高：

        • 近端 DVT
        • 復發性 DVT
        • 暫時性誘發因子（如手術）引起的 DVT

    • DOACs：首選

      • Factor Xa inhibitor：Apixaban、Rivaroxaban、Edoxaban

      • Thrombin inhibitor：Dabigatran

        • Dabigatran/Edoxaban：需 parenteral lead-in
        • Apixaban/Rivaroxaban：可直接口服使用
      • 優點：不需常規監測、重大出血風險較低
      • 禁忌症：懷孕

    • Warfarin：次選

      • 需橋接治療

        • 與 LMWH 或 UFH 合併使用至少 5 天，期間 INR 維持 2–3 至少 48小時
      • 禁忌症：懷孕
    • LMWH（enoxaparin）：懷孕首選

  • 延長治療：無期限

    • 適應症：病人出血風險低或中等

      • 沒有誘發因子的近端及復發性DVT
      • 因慢性誘發因子（如癌症、易產生血栓的體質）造成的 DVT

    • 選項

      • 首次 DVT 發作：持續使用原先長期抗凝劑（warfarin 或 DOACs）

      • 抗凝血治療中仍復發

        • 若本來使用DOACs，可改為 LMWH
        • 若本來已使用 LMWH：劑量增加 25–33%
    • 監測：每年重新評估出血風險

  • 癌症病人的抗凝血治療

    • 時間：至少 6 個月
    • 首選：LMWH、edoxaban、rivaroxaban、apixaban
    • 替代：warfarin
    • 若接受化療或有轉移：延長治療

• 導管溶栓術（Catheter-directed thrombolysis, CDT）

  • 適應症

    • 危及肢體（limb-threatening）缺血
    • 急性（<14天）髂股靜脈 DVT
    • 出血風險低
    • 預期壽命 ≥1 年
  • 藥物：streptokinase、urokinase、rtPA

  • 絕對禁忌症

    • 過去 3 個月內曾有缺血性或出血性中風
    • 過去 3 個月內有頭部創傷
    • 過去 6 個月內接受神經外科手術
    • 有已知的顱內腫瘤
    • 6 週內有內出血、活動性出血，或已知的出血性疾病
    • 3 週內曾接受心肺復甦術
    • 疑似主動脈剝離

• 手術性靜脈血栓切除術（Operative Venous Thrombectomy）

  • 適應症

    • 抗凝治療下病情惡化
    • 進展到青腫性靜脈炎（phlegmasia cerulea dolens）
    • 進展至靜脈性壞疽
    • 病人有CDT的絕對禁忌症

  • 手術步驟

    1. 若有 phlegmasia cerulea dolens，先對小腿進行筋膜切開術（fasciotomy）
    2. 對股靜脈進行縱向靜脈切開（venotomy）

    3. 將靜脈氣球導管（venous balloon embolectomy catheter）穿過血栓送入下腔靜脈，然後多次向後拉回，直到無法再抽出血栓為止

       • 下肢遠端血栓：以彈性繃帶從足部至大腿綁緊纏繞，再由足部開始進行手動擠壓，移除血栓
       • 陳舊性股靜脈血栓，且無法移除：結紮靜脈
       • 血栓延伸至下腔靜脈：經腹膜暴露下腔靜脈（IVC），打開下腔靜脈，並以溫和按摩方式取出血栓
    4. 術中進行靜脈攝影（completion venogram）評估是否有殘餘血栓或狹窄，若髂靜脈有狹窄，可在術中施行血管成形術（angioplasty）及置放支架
    5. 建立動靜脈瘻管（arteriovenous fistula），將大隱靜脈（great saphenous vein）末端與淺股動脈（superficial femoral artery）作側端吻合（end to side），讓血栓切除後的髂股靜脈維持通暢
  • 術後使用Heparin，其後持續使用 warfarin 至少 6 個月

• 下腔靜脈過濾器（IVC filter / Greenfield filter）

  • 目的：預防肺栓塞，維持下腔靜脈（IVC）的通暢性

  • 適應症

    • 在充分抗凝治療下仍反覆發生血栓栓塞

    • 具有抗凝治療禁忌症的深層靜脈血栓（DVT）患者

      • 活動性出血
      • 最近接受重大神經外科或腹部手術
      • 近期有顱內出血或腦外傷
      • 先天或後天嚴重凝血功能異常
      • 主動脈剝離或重大胸腹部創傷
    • 慢性肺栓塞及肺高壓
    • 抗凝治療時發生併發症
    • 在抗凝治療期間持續惡化的髂股靜脈血栓
  • 常規放置仍具爭議性，IVC filter 並未顯著延長存活率，雖可降低肺栓塞發生率，但同時會增加 DVT 再發率

併發症

• 肺栓塞（Pulmonary embolism）

  • 最常起源於下肢近端深部靜脈，如髂靜脈、股靜脈或膕靜脈

• 血栓後症候群（Postthrombotic syndrome，PTS）

  • 又稱慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency）

  • 20% 至 50% 的病人在曾經發生過 DVT 後會出現

    • 風險因子

      • 急性 DVT 發作後數月內仍持續出現腿部症狀
      • 解剖學上範圍廣泛、影及髂股靜脈系統的 DVT
      • 同側反覆性 DVT
      • 抗凝治療劑量未達治療濃度
  • 臨床表現：慢性水腫、疼痛、靜脈性間歇性跛行，甚至可能出現靜脈潰瘍
  • 支持性治療為主：壓迫治療（compression therapy）

• 敗血性血栓性靜脈炎（Septic thrombophlebitis）

  • 使用不潔針具進行靜脈注射毒品

• 靜脈性壞疽（Venous gangrene）

  • 罕見
  • 常見於有後天高凝血狀態的病人（如惡性腫瘤、肝素引起的血小板減少症、抗磷脂症候群），且正在使用Warfarin治療

• 治療相關併發症

  • IVC filter：移位、濾網破裂、移位或穿透 IVC、插入部位血栓形成或出血、下腔靜脈閉塞

  • 血栓溶解：出血

    • Heparin：HIT（1-5%）、骨質疏鬆
    • Warfarin：皮膚壞死

預後

• DVT 的 1 個月內死亡率：約 6%

• 接受抗凝治療後 6 個月內，VTE 復發率： 6–7%

  • 未經治療的下肢 DVT 復發率：30%

• 首次 DVT 後 28 天的死亡率：9.4%

  • 若因DVT造成肺栓塞：15.1%

Reference

1. Sabiston Textbook of Surgery 21st Edition
2. Schwartz's Principles of Surgery 11th Edition
3. Peripheral arterial disease, AMBOSS