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病生理

• 肋膜積液一般是由parietal pleura分泌，並且由parietal pleura上的lymphatic drainage吸收
• 根據其發生的病生理機轉，主要可區分為漏出液 (Transudate)和滲出液 (Exudate)兩種主要類型

分類	漏出液 (Transudate)	滲出液 (Exudate)
機轉	全身性因素所引起。 例如，肺微血管楔壓升高（↑ PCWP）或膠體滲透壓下降（↓ oncotic pressure）	局部因素影響肋膜表面滲透性（pleural surface permeability）
成因	CHF Liver cirrhosis Nephrotic syndrome	Pneumonia (parapneumonic effusion) TB Malignancy PE Collagen vascular disease (rheumatoid arthritis, SLE) Pancreatitis Trauma Chylothorax (↑ triglycerides)

診斷方式

• 病史/理學檢查

  • 出現喘、胸痛、咳嗽症狀。
  • 聽診出現呼吸音降低。扣診有鈍音(dullness)。

• 實驗室檢查/影像檢查

  • CXR：肋膈角模糊 (blunting of costophrenic angle)
  • 肋膜穿刺：透過Light's criteria分辨是漏出液或是滲出液

• Light's criteria

  • 符合其中一個條件即為滲出液 (Exudate)。
  • LDH正常值：45-90 U/L
  • 使用Light's criteria大概有25%的Transudate會被誤診為Exudate，若臨床高度懷疑是Transudate時可以使用Serum-effusion albumin gradient > 1.2 或是serum-effusion TP gradient > 3.1 來區分出Transudate
• Exudate的鑑別診斷

Cause	Abnormal Findings
Tuberculosis (TB)	↑ WBC (lymphocytic) ↑ Adenosine deaminase AFB stain (+) (10%) / TB culture (+) (20%)皆不常見
Malignancy	↑ WBC (lymphocytic) Fluid cytology (+) 常見：肺癌、乳癌、淋巴癌
Pulmonary Embolism	↑ WBC (neutrophilic) ↑ RBC 可能出現
Pancreatitis	↑ WBC (neutrophilic) ↑ Amylase (pancreatic isoform)
Esophageal Rupture	↑ WBC (neutrophilic) ↑ Amylase (salivary isoform)
Infection (Bacterial)	↑ WBC (usually neutrophilic) Gram stain and culture (+) Empyema: very high LDH
Drug-related	Eosinophilic pleural fluid
Chylothorax	肋膜液呈乳狀 TG >110 mg/dL
Hemothorax	血色(Sanguineous)積液 Pleural fluid hematocrit >50% of peripheral blood

治療

• Transudate

  • 治療Underlying disease
  • 針對CHF、腎衰竭、肝衰竭的患者可以考慮使用利尿劑。
  • 若引起喘(dyspnea)或是急性呼吸衰竭(acute respiratory failure)則考慮引流(drainage)

• Exudate

  • 要進一步survey原因
  • 進行引流，對於反覆發作的癌因性積水，可以考慮放置留置性肋膜導管(indwelling pleural catheter)

併發症

• 肺炎伴生肋膜積液 (Parapneumonic effusion)和膿胸 (Empyema)

分類	Uncomplicated parapneumonic effusion	Complicated parapneumonic effusion	膿胸（Empyema）
病因	肺炎使體液移動到肋膜腔，產生無菌性的積液	細菌侵犯肋膜腔產生有菌的積液，但不是膿狀	細菌定植(Colonization)於胸膜腔
外觀	清澈	清澈或混濁	化膿（膿狀）
肋膜積液分析	pH > 7.2 Glu：正常或↓ LDH ratio > 0.6	pH < 7.2 Glu：↓ LDH ratio > 0.6	pH < 7.2 Glu：↓ LDH ratio > 0.6
革蘭氏染色與培養	陰性	可能為陽性	陽性
治療	抗生素	抗生素 + 早期引流	抗生素 + 胸管引流

反覆發作的肋膜積液 (Recurrent effusion)

• 治療：進行肋膜沾黏(pleurodesis)，用化學藥物引起肋膜腔發炎反應後，產生組織間的沾黏，以避免積液再度形成。

參考資料

• Light, R. W. (2022). Disorders of the pleura. In J. F. Brunton, D. L. Longo, S. L. Hauser, J. Loscalzo, & J. Jameson (Eds.), Harrison’s principles of internal medicine (21st ed., pp. 2197–2200). McGraw-Hill Education.
• Le, T., & Bhushan, V. (2018). First Aid for the USMLE Step 2 CK (10th ed., pp. 497–498). McGraw Hill / Medical.
• Ancha, S., Auberle, C., Cash, D., Harsh, M., Hickman, J., & Kounga, C. (Eds.). (2022). The Washington Manual of Medical Therapeutics (37th ed., pp. 364–372). Wolters Kluwer.