(V) 冠狀動脈繞道術（Coronary artery bypass graft, CABG）

  • 適應症

    • 左主冠狀動脈（Left main coronary artery, LM）阻塞大於50%
    • 近端左前降支（LAD）狹窄超過 70%，合併兩條或三條血管病變（2 or 3-vessel disease）
    • 有症狀（symptomatic）的兩條或三條血管病變
    • 在最大劑量藥物治療下仍無法控制的嚴重心絞痛
    • 左心室功能不良（Ejection fraction <0.5），但存在可恢復功能的心肌（經血流重建後可改善）
    • 心肌梗塞後心絞痛

    • 只要符合就做CABG，因CABG預後較好。

      • 除了 1-2 vessel disease 和 distal LAD occulsion，PCI 預後比較好

    • 緊急冠狀動脈繞道手術的適應症

      • 非ST段上升型心肌梗塞（NSTEMI）合併持續缺血，且對藥物治療或經皮冠狀動脈介入治療（PCI）無效
      • ST段上升型心肌梗塞（STEMI） 對所有非手術治療反應不佳
      • 在 STEMI 發作後出現持續性缺血、創傷性併發症或血管閉塞風險增加，例如PCI 失敗或曾接受 CABG 的病人

  • 禁忌症

    • 沒有絕對禁忌

    • 相對禁忌

      • 無症狀，且心肌梗塞或死亡機率低
      • 合併慢性阻塞性肺病（COPD）、肺高壓、全身性疾病

      • 高齡

        • 雖然年齡並非進行 CABG 的禁忌症，但由於高齡患者較容易出現手術併發症
        • 較新的研究顯示，80 歲以上患者在接受 CABG 後，其健康相關生活品質（HRQoL）會有所改善

  • CABG Mortality Risk Factor

    • 女性、DM、CKD、2/3-vessel disease、LCX狹窄
    • 肥胖不是

  • 術前評估：SYNTAX score

    • 評估冠狀動脈狹窄程度、位置而得出分數，分數越高表示越嚴重
    • <22分：建議用心導管，包括氣球擴張和支架置放
    • >33分：建議接受冠狀動脈繞道手術
    • 22-33分：就會由心臟內科和外科醫師組成的心臟團隊(heart team)向病人及家屬說明，再決定接受心導管介入治療或冠狀動脈繞道手術。

  • 術後藥物

    • Aspirin
    • β-blocker：降低術後Afib風險
    • 抗心律不整藥
    • 降血脂藥物

  • 術式

    • 取用血管

      • 動脈 > 靜脈
      • 暢通率：內乳動脈（internal mammary artery）> 橈動脈 > 大隱靜脈 > 胃網膜動脈
      • 最常用：大隱靜脈；最暢通：左側內乳動脈
      • 糖尿病人不建議取雙側內乳動脈，會增加感染風險

    • 有幫浦停跳（on-pump）與無幫浦不停跳（off-pump）之比較

      • 手術中可選擇使用有幫浦停跳（on-pump）或無幫浦不停跳（off-pump）術式
      • 一年後各項預後和存活率皆無差異
      • 兩者都需要用 Heparin

      		•  On-pump Off-pump
      體溫 要降體溫 不需要降體溫
      心臟麻痹 需心臟麻痹 不用心臟麻痹
      適應症

      心臟功能不好建議用Pump


      		 升主動脈鈣化或嚴重粥狀動脈硬化、LAD single vessle disease、年紀過大（>75歲）、腎臟與肺臟功能不佳、曾有中風或高中風風險族群、睡眠呼吸中止症、重複手術者
      禁忌 無 緊急、血行動力學不穩定（hemodynamic unstable）、嚴重心律不整
      好處

      縫得比較好

      血管再灌流率較完整

      遠端血管吻合機會增加

      減少術中 morbidity and mortality rates

      減少術後 cytokines level

      減少微小腦血栓的產生

      減少長期中風率

      缺點
      		長期死亡率、再次血管重建比率、血管通暢率均較差
    • PTCA和CABG的比較
      • Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA CABG
      傷口小

      侵入性高、手術風險較高
      費用較低 費用較高
      無法完全暢通，再阻塞機率高 可完全暢通，預後較好
      針對 1-2條阻塞、遠端 LAD occulsion，預後比CABG好 對LV dysfunction和DM病人效果較好
    • 術後合併症：心包膜塡塞、出血、腦病變、腎衰竭、縱膈腔炎

  • 預後

    • 糖尿病、三條冠狀動脈狹窄或左主冠狀動脈疾病的患者，接受冠狀動脈繞道手術的長期預後比較好
    • The LANCET在2018年的研究顯示，糖尿病患者合併三條冠狀動脈疾病（DM+3-vessel disease），接受冠狀動脈繞道手術比支架置放可以減少50%五年死亡率
    • The LANCET在2020年追蹤十年的大規模研究顯示，SYNTAX Score大於33分，接受冠狀動脈繞道手術可以顯著降低死亡率和重大心血管事件風險。

  • Reference

    • Sabiston Textbook of Surgery 21st Edition
    • Schwartz's Principles of Surgery 11th Edition
    • Coronary artery bypass graft, AMBOSS