Acute coronary syndrome

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  • 流行病學（Epidemiology）

    • 台灣急性冠狀症候群ACS 現況

      • ACS 是台灣主要的心血管疾病之一，發病率隨年齡增加
      • STEMI 與 NSTEMI 皆可導致心衰竭、心律不整、猝死
      • 近年來，高齡、糖尿病、腎功能不全患者比例增加

  • 急性冠症候群（Acute Coronary Syndromes, ACS）

    • 急性冠症候群主要由動脈粥樣硬化斑塊破裂（Plaque Rupture），導致血栓形成（Thrombus Formation）引起，依據血管阻塞程度可分為以下類型：

  • ACS分類

    • 類型 血管阻塞程度 ECG 變化 心肌酵素（Troponin）
    不穩定型心絞痛（Unstable Angina, UA） 部分阻塞（不完全阻塞） 可能有ST段壓低或T 波倒置 正常
    非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI） 部分阻塞（不完全阻塞） ST段壓低或T波改變 上升
    ST段抬高型心肌梗塞（STEMI） 完全阻塞（100%） ST段抬高 上升

  • 不穩定型心絞痛（Unstable Angina, UA）

    • 機轉：

      • 斑塊破裂 ➝ 部分血栓形成（但未完全阻塞）
      • 心肌未壞死（沒有心肌酵素上升）

    • 臨床表現：

      • 休息時胸痛（新發或惡化），可能持續 >10分鐘，< 30分鐘
      • 與穩定型心絞痛（Stable Angina）不同，休息時仍可能發作
      • ECG 可能正常或出現 ST 段壓低 / T 波倒置

    • 診斷關鍵：

      • 無心肌酵素上升（Troponin、CK-MB 正常）
      • ECG 可能有 ST 段壓低 / T 波倒置，但 無 ST 段抬高
      • GRACE/TIMI score 風險評估決定是否早期介入

  • 非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）

    • 機轉：

      • 部分血栓阻塞（導致部分心肌缺血壞死）
      • 影響內膜層心肌（Subendocardial Infarction）
      • 心肌酵素上升（Troponin↑）

    • 臨床表現：

      • 持續性胸痛 > 10分鐘，< 30分鐘
      • 可能伴隨呼吸困難、盜汗、噁心
      • ECG可能有ST段壓低 / T波倒置，但無ST段抬高

    • 診斷關鍵：

      • 心肌酵素上升（Troponin、CK-MB ↑）
      • ECG：ST段壓低 / T波倒置（但無 ST段抬高）
      • GRACE/TIMI score 風險評估決定是否早期介入

  • TIMI Score

    • 預測14天內心血管事件（死亡、MI、需緊急血運重建）的風險，滿分7分，分數越高，風險越高！
    • 危險因子 評分（每項 +1 分）
    年齡 ≥ 65 歲 +1
    ≥ 3 個冠心病危險因子（高血壓、糖尿病、吸菸、高膽固醇、早發冠心病家族史） +1
    已知冠狀動脈疾病（CAD，冠狀動脈狹窄 > 50%） +1
    過去 24 小時內出現嚴重心絞痛（Angina）≥ 2 次 +1
    使用抗血小板藥物（Aspirin）但仍有症狀 +1
    心電圖（ECG）表現 ST 段壓低 ≥ 0.5mm +1
    初始心肌酵素（Troponin 或 CK-MB）升高 +1

流行病學（Epidemiology）


急性冠症候群（Acute Coronary Syndromes, ACS）

ACS分類


非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）



  • TIMI Score 風險分層
    • TIMI 分數 14 天內心血管事件風險
    0-1 分 低風險（4-5%）
    2 分 中低風險（8%）
    3 分 中等風險（13%）
    4 分 中高風險（20%）
    5-7 分 高風險（26-41%）

    TIMI Score ≥ 3 → 建議做侵入性治療（PCI）


  • GRACE score

    • 在NSTEMI及UA的風險評估上，GRACE Score 和 TIMI Score都可用於臨床決策，但台灣與國際guideline（TSOC、AHA、ESC）較推薦使用 GRACE Score來評估預後風險與是否需要早期介入治療。
    • 主要用於評估急性冠症候群（ACS）患者的院內及出院後6個月內死亡風險，特別適用於NSTEMI與不穩定型心絞痛（UA）
    • GRACE Score根據以下8個臨床指標計算分數，計分法複雜，可上網算：
      • 變項 內容
      年齡 年齡越大，風險越高
      心率（Heart rate） 心率越高，風險越高
      收縮壓（SBP, mmHg） 血壓越低，風險越高
      Killip 分級 依據心臟衰竭嚴重度評估
      心搏停止（Cardiac arrest） 是否有院外心搏停止
      血清肌酐（Serum Creatinine, mg/dL） 腎功能不佳者風險較高
      ST 段變化（ST-segment deviation） ST 段改變者風險較高
      心肌標誌物（Cardiac biomarkers） Troponin 或 CK-MB 陽性者風險較高
    • GRACE Score 依照總分預測院內及6個月內死亡風險，並用於決定是否進行侵入性治療。
      • GRACE 總分 死亡風險 風險等級 建議處置
      ≤108 低風險 院內死亡率 <1% 可考慮藥物保守治療
      109–140 中風險 院內死亡率 1-3% 建議 24–72 小時內侵入性策略（PCI）
      >140 高風險 院內死亡率 >3% 緊急侵入性策略（PCI within 2h）

  • 不穩定型心絞痛及NSTEMI治療

    • 主要治療目標：穩定病況、減少再梗塞
    • UA/NSTEMI：冠狀動脈「不完全阻塞」，仍有部分血流供應心肌，因此不需要緊急血栓溶解（Thrombolysis）。

  • 初期藥物治療（Antithrombotic & Anti-ischemic Therapy）

    • 抗血小板藥物（Antiplatelet Agents）

      • Aspirin（ASA）：永久性抑制 COX-1，減少 Thromboxane A2生成，防止血小板聚集

      • P2Y12 受體拮抗劑（Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor）

        • 可與 Aspirin 合併使用（Dual Antiplatelet Therapy, DAPT）
        • Ticagrelor 作用最強（但增加出血風險）
        • Prasugrel 禁用於中風病史患者

    • 抗凝血藥物（Anticoagulants）

      • Heparin（UFH 或 LMWH）

        • 減少新血栓形成，預防進一步阻塞
        • UFH（未分化肝素） 需持續監測 aPTT
        • LMWH（低分子量肝素，如 Enoxaparin）：較穩定、不需監測 aPTT，臨床更常用
      • Bivalirudin（直接凝血酶抑制劑），如對 Heparin 過敏可考慮

    • 抗缺血藥物（Anti-ischemic Therapy）

      • Beta-blockers（β 阻斷劑）

        • 減少心肌氧氣消耗（降低 HR、BP、心肌收縮力）
        • 禁忌症：心因性休克、嚴重支氣管痙攣（如 COPD, Asthma）

      • Nitrates（如 Nitroglycerin）

        • 緩解心絞痛，改善冠狀動脈血流
        • 禁忌症：嚴重低血壓、右心梗塞（RV infarction）

      • Statins（高劑量，如 Atorvastatin 80mg）

        • 穩定動脈粥狀斑塊，減少心血管事件

  • 介入治療（非緊急性心導管術 /PCI）

    • NSTEMI 不需要緊急PCI，但高風險患者仍應該考慮早期介入治療。

      • 適用族群：高危險族群

        • GRACE score高（預測6個月內死亡風險）
        • 反覆胸痛 / 血流動力學不穩
        • 明顯 ST-T 變化或生物標誌物升高（如 Troponin）

      • 方法

        • 冠狀動脈造影（Coronary Angiography），依狀況決定是否放置支架（PCI）
        • 必要時行冠狀動脈繞道手術（CABG）
    • 風險分層 治療策略
    高風險（GRACE >140） 緊急 PCI（2 小時內）
    中風險（GRACE 109-140） 24-72 小時內 PCI
    低風險（GRACE <109） 藥物治療（DAPT、抗凝、Statins）
    藥物治療 Aspirin + P2Y12 抑制劑 + Heparin（UFH/LMWH）

  • ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）

    • 機轉：

      • 完全血管阻塞（100%），導致心肌急性缺血
      • 影響全層心肌（Transmural Infarction）

    • 臨床表現：

      • 劇烈胸痛（可能持續 >30分鐘），可能放射至左臂、下顎、頸部
      • 可能伴有呼吸困難、盜汗、嘔吐
      • 無法被休息或舌下含服 NTG 緩解
      • ECG：ST 段elevation，可能合併新發左束支傳導阻滯（LBBB）

    • 診斷關鍵：

      • 心肌酵素明顯上升（Troponin I/T、CK-MB ↑）
      • ECG：ST 段抬高≥1 mm（連續兩個肢體導聯）或 ≥2 mm（連續胸導聯）

  • STEMI ECG變化：

    • 至少2個連續導程ST段抬高，定義如下：

      • V2-V3：

        • 男性 <40 歲：≥2.5 mm
        • 男性 ≥40 歲：≥2.0 mm
        • 女性：≥1.5 mm
      • 其他導程：≥1 mm
    • 新發左束支傳導阻滯（LBBB），合併缺血症狀時，亦視為 STEMI

    • 病程發展：

      • 超急性期（數分鐘內）：高聳T波（Hyperacute T waves）
      • 急性期（數小時內）：ST段抬高（ST elevation）
      • 數天內：病理性Q波（Pathologic Q wave）、T 波倒置
      • 數週至數月：ST段恢復基線，T波持續倒置，病理性 Q 波可永久存在
      • 如果 ST段在STEMI發作後2週仍未恢復至基線，可能暗示心室瘤（Ventricular Aneurysm） 形成。這是一種慢性併發症，通常發生於前壁心肌梗塞（Anterior MI, LAD 供應區域），因為該區心肌壞死後變成纖維化瘢痕（Scar），導致局部心室壁失去收縮能力（Akinetic zone），甚至在心臟收縮時呈現反向突出（Dyskinesia）

  • Cardiac biomarker重點：

    • 生物標記 升高時間 高峰時間 持續時間 適用情境
    Troponin I/T 2-4 小時 24-48 小時 7-14 天 最敏感、特異的 MI 標記，但不適合偵測再梗塞
    CK-MB 4-6 小時 24 小時 2-3 天 適合偵測再梗塞
    Myoglobin 1-2 小時 6-12 小時 24 小時 最快升高，但特異性低

  • 重點整理：

    • 目前臨床上主要使用Troponin（I或T）來診斷急性心肌梗塞
    • CK-MB 則可輔助偵測再梗塞
    • Myoglobin特異性低（骨骼肌損傷也會影響）臨床上較少單獨使用

  • 冠狀動脈解剖

    • File:Coronary vessels, with annotated arteries.svg

    • 主要血管分佈

      • 左心冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）

      • Left Main（LM） → 分出兩條：

        • LAD（Left Anterior Descending）

          • 沿 interventricular plane（前降支）

          • 分支：

            • Septal Branch（S）：供應心室中隔
            • Diagonal Branch（D）：供應左心室前壁

        • LCX（Left Circumflex）

          • 繞左心側壁（迴旋支）

          • 分支：

            • Obtuse Marginal（OM）：供應左心室側壁

      • 右心冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA）

        • 主要分支：

          • Conus Branch（CB）
          • Sinus Node Branch（SN） → 供應 SA node
          • Right Ventricular Branch（RV）
          • Acute Marginal（AcM） → 供應右心室
          • Posterolateral（PL） → 供應左心室後壁
          • Posterior Descending（PD） → 供應左心室下壁、後壁

  • STEMI 缺血區域對應 ECG 變化

    • ST 段抬高（STE）可用來定位缺血區域，但ST段壓低（STD）無法確定確切缺血位置
    • 缺血區域 供應血管 ECG 導極變化（STE）
    Septum（中隔） LAD V1、V2
    LV Anterior wall（前壁） LAD V3、V4
    LV Lateral wall（側壁） LCX 或 LAD 遠端 V5、V6、I、aVL
    LV Inferior wall（下壁） RCA（較常見）或 LCX II、III、aVF
    LV Posterior wall（後壁） RCA 或 LCX V1、V2（Tall R or STD）
    RV（右心室） RCA 近端 V4R（右側導極）

  • 下壁STEMI 進一步分析（國考常考）

    • 下壁 STEMI（II、III、aVF STE）常見於 RCA 阻塞，但 LCX 也可能導致！如何鑑別？

      • 觀察 lead II vs. lead III 的 STE

        • Lead III STE > Lead II → RCA 阻塞
        • Lead II STE > Lead III，且側壁（I、aVL）也有 STE → LCX 阻塞

      • 右心室受累（RV infarction）

        • V4R STE → RCA 近端阻塞

        • 臨床意義：

          • 右心梗塞不可使用 Nitrate（NTG）！
          • 需補充體液（Hydration） 以維持前負荷
          • 約 30% 下壁 STEMI 會合併右心梗塞

  • 後壁 STEMI（Posterior MI）

    • ECG 變化

      • V1、V2 Tall R 波（對應後壁的 Q 波）
      • V1、V2 ST 段壓低（STD）（對應後壁的 STE）
      • 可合併下壁或側壁 STEMI
      • V7–V9（後側導極） STE 可確診

  • STEMI急性治療（國考考點）

    • 治療目標： 立即恢復心肌灌流（Time is muscle!）

      • Primary PCI（首選！）

        • 目標：Door-to-Balloon ≤ 90 分鐘
        • 「Primary」指的是未先給血栓溶解劑，直接進行 PCI（經皮冠狀動脈介入治療）
        • 比血栓溶解劑更能降低死亡率、再梗塞風險
        • 若能在 120 分鐘內完成 PCI，優先選擇！

        • 適用對象

          • 症狀超過3小時
          • Killip class ≥ III（心衰、休克）
          • 有血栓溶解劑的禁忌症
          • 高出血風險

      • Thrombolytic Therapy（血栓溶解劑）

        • 目標：Door-to-Needle ≤ 30 分鐘
        • 適用於 無法在 120 分鐘內完成 PCI 的醫院
        • 施打後仍須立即轉診至可做 PCI 的醫院

        • 適用對象

          • 症狀發作 < 12 小時，超過 3小時效果下降
          • 無禁忌症
          • 無法在 120 分鐘內完成 PCI

  • 再灌流策略（PCI vs. 溶栓）

    • 治療 適應症 時間限制 備註
    Primary PCI（首選） 具 STEMI 診斷，且可在 120 分鐘內完成 PCI Door-to-balloon time ≤90 分鐘 最佳療法，較少出血風險
    Fibrinolysis（溶栓治療） 無法在 120 分鐘內完成 PCI Door-to-needle time ≤30 分鐘 適用於無法立即進行 PCI 的情況

  • 根據衛福部 STEMI 治療指引與臨床實務，以下是常見的醫院內部處置時間（Door-to-Reperfusion Time） 目標

    • 常見溶栓藥物：

      • tPA（Alteplase）、Reteplase（rPA）、Tenecteplase（TNK-tPA）

    • 禁忌症（國考愛考）

      • 近期出血性中風
      • 活動性內出血（如消化道出血）
      • 未控制的高血壓（SBP >180 mmHg）
      • 主動脈剝離疑慮

  • 急性期藥物治療（MONA-B）

    • 縮寫 藥物 作用
    M Morphine 緩解疼痛，減少交感興奮
    O Oxygen 僅限於血氧 <90%
    N Nitroglycerin（NTG） 緩解心絞痛，但不可用於右心室梗塞
    A Aspirin（300 mg） + P2Y12 受體拮抗劑 DAPT（雙重抗血小板治療），如 Clopidogrel、Ticagrelor
    B Beta-blocker 減少心肌氧耗，避免再發生心律不整

  • 住院與長期治療

    • 藥物治療

      • DAPT（雙重抗血小板治療）：Aspirin + P2Y12 抑制劑（至少 12 個月）
      • Statin（高強度）：Atorvastatin 40-80 mg / Rosuvastatin 20-40 mg
      • ACEI / ARB：減少心臟重塑，預防心衰
      • Beta-blocker：降低猝死風險
      • Aldosterone antagonist（Spironolactone）：LVEF <40% 或合併心衰患者

    • 生活習慣調整

      • 戒菸（Smoking cessation）
      • 控制三高（高血壓、糖尿病、高血脂）
      • 規律運動（適量有氧運動）

    • 特徵 UA（不穩定型心絞痛） NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗塞） STEMI（ST段抬高型心肌梗塞）
    血管阻塞程度 部分阻塞 部分阻塞 完全阻塞（100%）
    症狀 胸痛<30 min 胸痛<30 min 胸痛>30 min
    心肌壞死 無 有 有（更嚴重）
    心肌酵素 正常 上升 上升
    ECG 變化 可能正常 / ST段depression / T波inversion ST段depression/ T波inversion ST 段elevation（2 個相鄰導程）
    主要治療 抗血小板、抗凝、硝酸鹽 抗血小板、抗凝、β 阻斷劑 急診再灌注治療（PCI / tPA）

  • 記憶要點

    • UA 與 NSTEMI 最大區別：心肌酵素是否上升（NSTEMI↑，UA 正常）
    • NSTEMI 與 STEMI 最大區別：ECG 是否 ST 段抬高（STEMI 有，NSTEMI 無）
    • STEMI 必須緊急再灌注治療（PCI 或溶栓 tPA）

  • ACS藥物整理
    • 藥物類別 代表藥物 作用機制 臨床作用 副作用 注意事項
    抗血小板藥物 Aspirin 抑制COX-1，降低 TXA2 生成 減少血小板聚集，預防血栓形成 胃潰瘍、出血風險、氣喘（AERD） 長期使用需注意消化道潰瘍，可與 PPI 併用

    		P2Y12 抑制劑 阻斷ADP受體（P2Y12），抑制血小板聚集 與 Aspirin 併用（DAPT），預防支架血栓 出血、血小板減少症 選擇藥物依患者特徵

    P2Y12 抑制劑


    		 Clopidogrel 不可逆抑制 P2Y12 需肝臟 CYP2C19 代謝，藥效延遲 CYP2C19 poor metabolizer 反應較差 基因多型性影響藥效，CYP2C19 poor metabolizer 避免使用

    P2Y12 抑制劑


    		 Prasugrel 不可逆抑制 P2Y12，作用強於 Clopidogrel 較 Clopidogrel 更快、更強，但出血風險高 出血風險較高 75 歲以上、低體重（<60 kg）、卒中病史禁用

    P2Y12 抑制劑


    		 Ticagrelor 可逆抑制P2Y12，非前驅藥（直接作用） 較 Clopidogrel 更快、更強，不受 CYP2C19 影響 呼吸困難（Dyspnea）、高尿酸血症、出血風險 需 BID 服用，依從性較差
    抗凝劑 UFH 透過 Antithrombin III 抑制Factor IIa（Thrombin）& Xa 速效，PCI 前常用 出血、HIT 需監測 aPTT，HIT 風險高時避免使用
    抗凝劑 Enoxaparin（LMWH） 主要抑制 Factor Xa，部分抑制 Thrombin（IIa） 半衰期較 UFH 長，皮下注射給藥 出血、腎功能不佳者需調整劑量 肌酐清除率（CrCl）<30 mL/min 時調整劑量
    抗凝劑 Bivalirudin 直接抑制 Thrombin（IIa），不經過 Antithrombin 可替代 Heparin，降低出血風險 出血、腎功能不佳者需調整劑量 常用於 HIT 風險高者
    血管擴張劑 Nitroglycerin（NTG） 轉換為NO，活化 cGMP，血管擴張 緩解心絞痛、降低心肌耗氧量 頭痛、低血壓、反射性心動過速 禁忌：使用 PDE5 抑制劑者（如 Sildenafil）
    β 阻斷劑 Metoprolol（選擇性 β1 阻斷劑） 抑制β1受體，減少心肌收縮力與心率 降低心肌氧需求，減少猝死風險 禁忌：心源性休克、急性心衰竭、嚴重支氣管痙攣 合併低血壓或心動過緩者應避免使用
    ACEI Enalapril, Ramipril 抑制ACE，降低 Angiotensin II 生成 降低血壓、減少心臟重塑，適用於 LVEF <40% 或糖尿病患者 乾咳（ACEI 特有）、高血鉀、低血壓、腎功能惡化 腎動脈狹窄患者禁用
    ARB Losartan, Valsartan 阻斷Angiotensin II AT1 受體 作用類似 ACEI，但無乾咳副作用 高血鉀、低血壓、腎功能惡化 腎功能不佳患者需監測血鉀
    Statin（HMG-CoA 還原酶抑制劑） Atorvastatin 40–80 mg 抑制HMG-CoA 還原酶，減少肝臟膽固醇合成，增加 LDL 受體表達 顯著降低 LDL-C，穩定斑塊，抗發炎 肝酵素上升、肌肉痠痛（myopathy）、橫紋肌溶解（罕見） 需監測肝功能及 CK（若有肌肉症狀）
    Statin Rosuvastatin 20–40 mg 效力更強的 Statin，類似 Atorvastatin 高強度降脂，適用於 ACS 患者 腎功能不佳者須調整劑量，類似 Atorvastatin副作用 CrCl <30 mL/min 時，建議減量

    1. HARRISON Principles of Internal Medicine 20th Edition
    2. Boards & Beyonds：STEMI
    3. https://www.tsoc.org.tw/upload/files/acs-39-004-1(1).pdf
    4. https://www.tsoc.org.tw/upload/files/2018%20Guidelines%20of%20TSOC_EM%20and%20TSCI%20for%20the%20management%20of%20non%20ST-segment%20elevation%20acute%20coronary%20syndrome(1).pdf
    5. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001309
    6. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Coronary_vessels,_with_annotated_arteries.svg




抗血小板藥物（Antiplatelet Agents）

抗凝血藥物（Anticoagulants）

抗缺血藥物（Anti-ischemic Therapy）



ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）



Cardiac biomarker重點：


冠狀動脈解剖


主要血管分佈



下壁STEMI 進一步分析（國考常考）


STEMI急性治療（國考考點）


再灌流策略（PCI vs. 溶栓）


步驟 時間目標
到院後 10 分鐘內（Door-to-ECG） 完成 12 導程 ECG，確認 STEMI 診斷
到院後 30 分鐘內（Door-to-Needle） 若適用 tPA（血栓溶解劑），應完成投藥
到院後 90 分鐘內（Door-to-Balloon） 若適用 Primary PCI，應完成 氣球擴張
轉院病人（Door-to-Balloon） 需在 120 分鐘內完成 PCI

急性期藥物治療（MONA-B）





REFERENCE：