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• 定義

  • ARDS（急性呼吸窘迫症候群）是一臨床症候群，特徵包括：

    • 急性發作的嚴重呼吸困難（severe dyspnea of rapid onset）
    • 低血氧症（hypoxemia）
    • 瀰漫性肺部浸潤（diffuse pulmonary infiltrates）
    • 導致呼吸衰竭（respiratory failure）

• 病因

  • ARDS是因疾病引起的瀰漫性肺損傷所導致，肺損傷可分為：

    • 直接損傷（如pneumonia、aspiration of gastric contents、pulmonary contusion、near-drowning、吸入有毒氣體）
    • 間接損傷（如敗血症、嚴重外傷、multiple transfusions、drug overdose、胰臟炎、postcardiopulmonary bypass）
    • Pneumonia和sepsis為最常引起ARDS的原因
• 診斷（Berlin's definition）

• 病生理及病程

  • ARDS病程共分三階段：

  時期	時間	主要病生理變化	臨床表現
  滲出期（Exudative phase）	發病後第一週內 （通常是第1～7天）	肺泡上皮及微血管內皮受損，導致肺泡毛細血管通透性增加 蛋白質豐富的滲出液進入肺泡空間 出現廣泛性肺泡水腫與透明膜（hyaline membrane）形成 嚴重氣體交換障礙（低氧血症）	呼吸窘迫、低氧血症（對氧氣治療反應差） 需依賴機械通氣支持
  增生期（Proliferative phase）	通常在第7～21天	肺泡上皮細胞（特別是第II型肺泡細胞）再生 內皮修復，肺泡液體開始被吸收 巨噬細胞與纖維母細胞活化，釋放生長因子 肺泡間質內出現輕微至中度的纖維化改變	有些病人呼吸功能逐漸改善，可以減少氧氣或脫離呼吸器 部分病人仍然有中度氧合障礙
  纖維化期（Fibrotic phase）	部分病人在3週後進入此階段（不是每個ARDS患者都會進入）	持續的肺纖維化及肺泡結構重塑 出現厚壁纖維化肺泡，肺順應性降低 持續的氣體交換障礙與呼吸功能異常 上述產生的生理變化導致病人產生氣胸的機率增加	長期需要氧氣治療，甚至呼吸器支持 有些病人可留有慢性呼吸衰竭或活動耐力下降 影像上可見廣泛性肺纖維化變化

• 治療

  • 一般原則

    • 找出並積極治療引起ARDS的原發病（如：敗血症、肺炎、創傷、吸入性損傷等）
  • 其他原則

  項目	說明	國考考點
  低潮氣量通氣（Low tidal volume ventilation）	Tidal volume: 4–6 ml/kg 減少呼吸器相關肺損傷（ventilator-induced lung injury） 維持平台壓力（plateau pressure）< 30 cm H₂O	低潮氣量是減少ARDS死亡率的關鍵策略
  適度使用PEEP（Positive end-expiratory pressure）	維持肺泡開啟、改善氧合 避免肺泡塌陷（alveolar collapse）導致atelectrauma PEEP與FiO₂需聯合調整以達目標氧合（PaO₂ > 55 mmHg或SpO₂ > 88%）	使用適當PEEP，但避免過高導致肺過度擴張或心排血量下降
  氧合目標設定	不必追求正常PaO₂，只要最低足夠供氧即可 目標SpO₂約88–95%，避免高氧傷害（oxygen toxicity）
  俯臥式通氣模式（Prone Positioning）	中重度ARDS時（PaO₂/FiO₂ < 150）建議早期俯臥通氣 改善肺通氣灌流比例與氧合	早期、長時間（至少16小時/天）俯臥位治療可改善預後
  呼吸器脫離與拔管時機（Weaning and Extubation）	呼吸狀況穩定後，積極進行weaning 呼吸衰竭的原因已有改善 需要的呼吸器支持最小（低PEEP，低壓力支持） 不需依賴PEEP或其他輔助治療，即可提供足夠的氧氣補充 病人通過自發性呼吸試驗
  葉克膜循環輔助系統(ECMO)	用於極重度ARDS，常規治療失敗且有生命危險時（rescue therapy） 但此療法在各種study中結果不一	國考曾考：VV-ECMO（靜脈-靜脈型）為主，非VA（靜脈-動脈型）
  限制液體輸注（Conservative fluid strategy）	限制水分，避免加重肺水腫 若血壓穩定，建議使用利尿劑幫助負平衡	「乾一點（Dry Lung）」比「濕一點」好
  肌肉鬆弛劑短期使用（Neuromuscular Blockade）	早期重度ARDS可考慮短期使用（如cisatracurium），目的是為了減少自主呼吸導致的肺損傷 注意：使用時間要短、監控副作用
  皮質類固醇（Glucocorticoids）	對特定病人群可能有幫助，但時機與劑量尚無定論 目前evidence並不支持常規使用於ARDS病人	ARDS早期普遍不建議常規使用類固醇，但某些纖維化期可能考慮使用

  
  

• 預後

  • 死亡率（Mortality）

    • 與ARDS嚴重度有關（PF ratio），下列數據為根據LUNG SAFE trial統計之hospital mortality

      • 輕度：相對較低（34.9%）
      • 中度：中等（40.3%）
      • 重度：較高（46.1%）
    • 但重點是ARDS病患死亡多是因nonpulmonary causes（sepsis及nonpulmonary organ failure造成的死亡>80%）
    • 影響死亡率的因素

    年齡	年齡越大，死亡率越高 >75歲，死亡率約60%；>45歲，死亡率約20%
    原有之慢性疾病	慢性肝臟疾病、酒精濫用、免疫抑制狀態預後較差
    病因	Direct lung injury（pneumonia, pulmonary contusion, aspiration）導致的ARDS比indirect cause死亡率高 手術或創傷引發的ARDS比其他ARDS患者survival rate高

  • 存活後的長期後遺症（Long-term Sequelae）

    • 肺功能

      • 多數患者在6個月至1年內肺功能可大致恢復接近正常

      • 肺功能的恢復與ARDS早期肺部傷害的嚴重程度有高度相關

        • 使用呼吸器時需較高的PEEP、使用呼吸器較久、lung injury scores分數較高的病人，肺功能恢復較差

    • 體能與活動耐力

      • 大部分病人即使肺功能恢復，仍有運動耐力下降（exercise limitation）

    • 心理與認知功能

      • 存活者常見有認知障礙、焦慮、憂鬱或創傷後壓力症候群（PTSD）

項目	說明
發病時間	急性發作：在已知臨床病因後一週內新產生/惡化的呼吸症狀
氧合程度（oxygenation，以PF ratio= PaO2/FiO2分類）	在PEEP ≥ 5cmH2O的情況下： 輕度（Mild）：200mmHg < PF ratio ≤ 300mmHg 中度（Moderate）：100mmHg < PF ratio ≤ 200mmHg 重度（Severe）：PF ratio ≤ 100mmHg
胸部影像	肺水腫（雙側肺浸潤且無法以積水、肺塌陷或肺結節來解釋）
肺水腫來源	呼吸衰竭無法以心因性肺水腫或液體負荷過多來完全解釋（意即肺水腫不是心衰竭引起的），需臨床判斷或心臟超音波排除

References

1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition.
2. First Aid for the USMLE Step 2 CK, 最新版。