神外術後電解質常見失衡

  • Cerbral salt wasting

    • 定義

      • 大腦鹽耗症候群 (Cerebral salt wasting, CSW) 是低血鈉伴隨尿鈉升高和低血容的現象

    • 流行病學&機制

      • 發生原因不明
      • 常見於蛛網膜下腔出血患者以及神外手術術後患者

    • 症狀

      • 低血容量、低張性低血鈉症(hypovolemic, hypotonic hyponatremia)
      • 可能併發多尿
      • 術後10天左右發生

    • 診斷

      • 低血容

      • 同時具備以下特徵：

        • 血鈉濃度低於135 mEq/L，伴隨低血漿滲透壓。
        • 尿液滲透壓高於 100 mosmol/kg (常見高於 300 mosmol/kg）。
      • 尿鈉濃度通常高於40mEq/L。
      • CSW 的診斷可能還需要觀察補充輸液後是否會導致尿液稀釋以rule out SIADH(但不是絕對可以rule out，目前仍有爭議)

    • 治療

      • 近期開過刀或SAH:

        • 用3% Normal Saline迅速增加血鈉
      • 如果需要同時診斷加治療可以試著用isotonic saline。理論上是可以抑制ADH釋放進而排出多餘的水，如果同時有SIADH的病患通常可以讓尿液濃度由太高恢復正常；反之如果單純為CSW患者則可能產生過度稀釋的尿液。
      • 給予口服鹽片緩解症狀
      • fludrocortisone亦有緩解功效
      • 限水無效!(但同樣可以診斷用，如果病人是SIADH可兼治療)

  • SIADH

    • 定義

      • SIADH 是導致等容積低滲透壓之低血鈉症（euvolemic hypotonic hyponatremia）最常見的原因。它是一種內分泌疾病，特徵為抗利尿激素（ADH）分泌過多或作用異常，導致腎臟過度保留水分，從而稀釋血液中的鈉濃度。

    • 機制

      • 腦垂體分泌過多：例如由感染、藥物（像是抗精神病藥物或抗癲癇藥）引發。
      • 異位分泌(Ectopic ADH)：例如小細胞肺癌等惡性腫瘤異位產生 ADH。
      • 腎臟 ADH 受體異常激活：如X-linked recessive突變導致的腎源性 SIADH(V2 receptor突變)，使腎臟對 ADH 的反應增強。

    • 症狀

      • 低血鈉症
      • 頭痛
      • 噁心想吐
      • 意識混亂
      • 肌肉無力
      • 以上也是常見水中毒症狀
      • 如果血鈉是逐漸下降的不一定會有臨床症狀!

    • 診斷

      • 低血容

      • 同時具備以下特徵：

        • 血鈉濃度低於135 mEq/L，伴隨低血漿滲透壓。
        • 尿液滲透壓高於 100 mosmol/kg (常見高於 300 mosmol/kg）。
      • 尿鈉濃度通常高於40mEq/L。
      • CSW 的診斷可能還需要觀察補充輸液後是否會導致尿液稀釋以rule out SIADH(但不是絕對可以rule out，目前仍有爭議)

    • 治療

      • 限水!

        • 一天淨攝取量500ml 或以下
        • 也可以算I/O, O>=I可接受
      • 若Na<130meq/L，給3% Saline直到≥130meq，注意一天只能上升8-12meq/L，不然會造成central pontine myelinolysis
      • 住院病患才能給予Vaptan類藥物(可以監控)，給完需暫停限水24小時or以上避免病人fluid depletion過頭
      • Demeclocycline 150-300mg口服
      • Fludrocortisone 0.05-0.2mg口服(小心高血壓、低血鉀等副作用)

  • Reference:

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