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• 流行病學（Epidemiology）

  • 定義：PAD 指的是由於 aorta 或四肢動脈的狹窄（stenosis）或阻塞（occlusion）所導致的臨床疾病群。

  • 盛行率：

    • 隨年齡上升而增加，尤其在第六、七個十年（60–80歲）最常見。
    • 全球約有超過2億患者，且未診斷率高。

  • 危險因子：

    • 吸菸（Cigarette smoking）：最強危險因子，持續吸菸會使疾病惡化。
    • 糖尿病（Diabetes mellitus）：導致小血管病變，加速動脈粥樣硬化。
    • 高血壓（Hypertension）：增加血管內皮損傷。
    • 高膽固醇血症（Hypercholesterolemia）：促進粥樣斑塊形成。
    • 慢性腎病（Chronic kidney disease）：加重血管鈣化與硬化。

  • 族群差異：

    • 男性略多於女性。
    • 亞洲人、非裔美國人有更高風險，且病情較重。



• 病因（Etiology）

  • 最常見原因：Atherosclerosis

    • 主要在動脈分叉處（arterial branch points）形成，因血流亂流（turbulence）與剪力應力改變，造成內皮損傷與斑塊堆積。

  • 其他原因：

    • Thrombosis（血栓形成）
    • Embolism（栓塞）
    • Vasculitis（血管炎症，如 giant cell arteritis）
    • Fibromuscular dysplasia（纖維肌性發育不良）
    • Cystic adventitial disease（囊性外膜病變）
    • Arterial entrapment syndrome（血管夾擠）
    • Trauma（外傷引起動脈破壞或阻塞）



• 病生理學（Pathophysiology）

  • 粥樣硬化機轉：

    • 內皮受損 ➔ 低密度脂蛋白（LDL）沉積於血管內膜。
    • 單核球浸潤與發炎 ➔ 巨噬細胞吞噬 LDL 形成 foam cells。
    • 平滑肌細胞增生 ➔ 形成纖維性斑塊。
    • 鈣化沉積 ➔ 血管僵硬，管腔變窄。

  • 常見病變部位：

    • Abdominal aorta 及 iliac arteries（30% of有症狀的病人）
    • Femoral 和 popliteal arteries（所有病人中80–90%）
    • Tibial 和 peroneal arteries（所有病人中40–50%）
  • 糖尿病患者及老年患者特別容易累及遠端（Distal arteries）。



• 臨床表現（Clinical Presentation）及理學檢查（Physical Examination）

  • 無症狀（Asymptomatic）：超過50%患者，僅在血壓或指標檢查時被發現。
  • 症狀：

  症狀	說明
  間歇性跛行（Intermittent claudication）	最典型症狀：走一段固定距離（claudication distance）後出現痙攣樣疼痛，休息後緩解。 反覆性運動誘發疼痛，疼痛部位位於阻塞部位的遠端（例：若腹主動脈貨髂動脈阻塞，則小腿、大腿或臀部疼痛；若股動脈或膕動脈阻塞，則小腿疼痛）。 下肢比上肢常見。
  休息痛（Rest pain）	隨著病程進展，會發展慢性肢體缺血（chronic limb ischemia），產生rest pain，疼痛即使不動時也會出現，尤其是腳背與趾端。 常在夜間平躺時加重，腳垂下則可減輕症狀。
  慢性肢體缺血（Chronic/critical limb ischemia）	因慢性缺血及養分所致，會導致： 肌肉萎縮（Muscle atrophy） 皮膚蒼白及光滑（Pallor，smooth and shiny skin）、指甲增厚 汗腺、皮脂腺功能喪失 皮膚發紺（Cyanosis）、毛髮脫落（Hair loss） 潰瘍（Ulceration）、壞疽（Gangrene）
  急性肢體缺血 （Acute Limb Ischemia）	定義：突發性血流阻斷導致的肢體急性缺血，需緊急處理以避免組織壞死。 病因 Thrombosis in situ（40%）：本身有粥樣硬化，血栓形成。 Embolism（38%）：心源性栓塞（如心房顫動、心肌梗塞後血栓）。 Graft/Angioplasty occlusion（15%）：血管重建術後再閉塞。 Trauma：外傷性動脈破裂或夾閉。 典型表現（6P） Pain（疼痛） Pallor（蒼白） Pulselessness（無脈搏） Paresthesia（感覺異常） Paralysis（癱瘓） Poikilothermia（溫度改變，患肢冷感） 特殊情形 Blue toe syndrome（藍趾症候群）：因膽固醇栓塞導致。特徵為單側藍色趾端、livedo reticularis（網狀青斑）、伴隨腎功能惡化（常見於血管攝影後）。

  • 理學檢查

    • 嚴重缺血指標

      • Buerger's angle < 20°：仰躺抬高患肢，角度小於20度即蒼白。
      • Capillary refill > 15秒：微血管再灌流時間延長，顯示微循環障礙。



• 診斷工具（Diagnostic Evaluation Methods）

  • Ankle-brachial index (ABI)（常用）

    • 測量方式：以壓脈帶及Doppler超音波測量踝部與手臂的收縮壓比值。

    • 判讀標準：

      • 正常：1.00–1.40
      • 邊緣（Borderline）：0.91–0.99
      • 異常（Diagnostic of PAD）：<0.90
      • 非壓縮性動脈（Noncompressible arteries，因動脈鈣化導致，常見於糖尿病）：>1.40

  • Doppler ultrasound

    • 可偵測血流速度與方向，局部化狹窄位置。

  • Treadmill exercise test

    • 運動後 ABI 下降證實運動誘發性缺血。

  • Duplex ultrasonography

    • 結合 B-mode 影像與 Doppler 流速分析。

  • Magnetic resonance angiography (MRA)、Computed tomographic angiography (CTA)

    • 非常規診斷性檢查，用於術前評估血管解剖結構。

  • Conventional catheter-based angiography

    • 非常規診斷性檢查，高侵入性，但最精確，通常限於介入性治療規劃。



• 治療（Treatment）

  • 目標

    • 減少心血管事件（如心肌梗塞、中風）。
    • 改善間歇性跛行，提高行走耐受度。
    • 預防進展至 critical limb ischemia。
    • 保護肢體，避免截肢。
  • 藥物治療

  藥物名稱	機轉（Mechanism）	主要用途（Indication）	主要副作用（Side Effects）	注意事項
  Aspirin	抑制COX-1，減少Thromboxane A2生成，抑制血小板聚集	一線抗血小板，降低心血管事件（MI、Stroke）	胃腸道出血、胃炎、過敏反應（少見）	高劑量時抑制COX-2，增加出血風險
  Clopidogrel	抑制ADP受體（P2Y12 receptor），阻止血小板活化	PAD患者次選或對Aspirin過敏者	出血、皮疹、血小板減少（罕見）	CYP2C19代謝，基因型影響療效
  Cilostazol	抑制Phosphodiesterase III，增加cAMP ➔ 血管擴張＋抑制血小板聚集	改善間歇性跛行，增加行走距離	心悸、心律不整、頭痛、腹瀉	心衰竭患者禁用（增加死亡率）
  Rivaroxaban（低劑量）＋ Aspirin	抑制Factor Xa＋抑制血小板聚集	高危險族群降低心血管與急性肢體缺血事件	出血（尤其GI出血、顱內出血）	COMPASS trial證實有效，但須慎選病人

  • 急性肢體缺血治療

  步驟	內容
  初步處置	立即給予Heparin靜脈注射（防止血栓擴大）。 及早安排血流重建（Revascularization），以保肢體生命。
  重建方式	Catheter-directed thrombolysis / thrombectomy：適用於症狀出現 <2週者。 Surgical thromboembolectomy：若為大血栓或需迅速恢復血流時。
  原則	血流恢復的「黃金時間」為6小時內，避免肌肉壞死與永久功能喪失。

  • 慢性肢體缺血（Chronic Limb Ischemia）治療

  項目	內容
  危險因子控制（Risk factor modification）	戒菸（Smoking cessation）：最重要。 血壓控制（Hypertension control）：ACEI /ARB有心血管保護作用，建議目標<130/80 mmHg；β-blocker不會加劇claudication，也可使用。 血脂控制（Hyperlipidemia control）：使用高強度statin（如Atorvastatin），也可輔助使用ezetimibe/PCSK-9 inhibitor，目標為下降≥50%的LDL。 血糖控制（Diabetes Control）：糖化血色素（HbA1c）目標<7%。
  教育（Patient Education）	教育患者進行足部護理（Foot care）：保持乾燥、避免損傷。 鼓勵運動訓練（Exercise therapy）：促進側支循環發展（Collateral circulation）。
  藥物治療（Medical Therapy）	Antiplatelet Agents： Aspirin，用於降低心血管死亡率（不一定改善症狀）。 Cilostazol： 主要藥物，能有效改善間歇性跛行，延長步行距離。
  侵入性治療（Interventional Therapy）	Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA)、Stenting：小範圍病變首選。 Arterial Bypass Surgery：大範圍或複雜病變。 Amputation：當肢體無法救治（如壞死、感染嚴重時）。
  選擇原則	若保守治療（生活調整＋藥物）失敗或已有Critical Limb Ischemia，則考慮介入或手術。

• 預後與預防（Prognosis & Prevention）

  • 5年死亡率：15–25%，主要因冠狀動脈疾病（CAD）。
  • 進展至 critical limb ischemia 風險：每年約1–2%。

  • Critical limb ischemia患者：

    • 1年截肢率：25–30%。

  • 預後不良因素：

    • 持續吸菸
    • 糖尿病控制不佳



1. 《Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th Edition》
2. 衛生福利部，《周邊動脈阻塞性疾病診療指引（2020）》
3. First Aid for the USMLE Step 2 CK, 最新版。
4. Washington Manual of Medical Therapeutics, 36th Edition.




建議：




藥物表格建議補充資訊

藥物名稱	機轉	適應症	副作用	特殊警語
Cilostazol	PDE-3 抑制劑，增加 cAMP	改善間歇性跛行	頭痛、腹瀉、心悸	禁用於 CHF（NYHA III-IV）患者；需至少連用 4 週以上才見效果
Rivaroxaban（低劑量）+ Aspirin	Factor Xa + 抗血小板	高風險 PAD	GI 出血、顱內出血	依據 COMPASS trial，需慎選無高出血風險患者





另外請一定要區別neurogenic/vascular在claudication上的區別




項目	血管性跛行（Vascular Claudication）	神經性跛行（Neurogenic Claudication）
機轉	動脈粥樣硬化導致遠端肌肉缺血	脊椎狹窄壓迫神經根（常為腰椎 L4–S1）
典型症狀	小腿痙攣、緊縮感、沉重感	麻木、刺痛、燒灼感，常伴下背痛
誘發因子	走路一定距離後發作（固定距離）	行走或站立皆可發作（非固定距離）
緩解方式	停止行走、靜止休息即可緩解	坐下、身體前傾（如駝背或騎腳踏車）才緩解
位置	一般為小腿，依血管阻塞部位而定	多為臀部、大腿、小腿等廣泛部位
脈搏檢查	常伴有脈搏減弱或消失	脈搏正常
ABI 測試	異常（<0.9）	通常正常
影像學	Doppler Ultrasound / CTA 顯示狹窄	MRI lumbar spine 顯示椎管狹窄





其餘補充/請再次確認一下內容




【PAD 各型態診斷與臨床處理列表】

PAD 類型	診斷方式	初步處理	進階治療
1. 無症狀 PAD	- ABI < 0.9 - 無典型跛行症狀	- 控制危險因子（降壓、戒菸、控制血糖血脂） - 抗血小板藥物（如 Aspirin）	無須侵入性處置，但需定期追蹤ABI與症狀進展
2. 間歇性跛行（Intermittent Claudication）	- ABI測試（靜息與運動後） - 體檢：脈搏減弱、聽診雜音 - Doppler Ultrasound	- 抗血小板藥物（Aspirin 或 Clopidogrel） - Statin（高強度） - Cilostazol（延長行走距離） - 運動復健療法（建議首選）	若無改善： - 介入性治療（PTA ± Stent） - 外科繞道手術（Bypass）
3. 慢性肢體缺血（Critical Limb Ischemia, CLI）	- 持續超過2週的休息痛、潰瘍或壞疽 - ABI明顯下降、皮膚蒼白、冷感	- 立即控制危險因子 - 抗血小板藥物 - Wound care	- 緊急介入或手術血流重建（PTA、Bypass） - 若不可行：截肢（Amputation）
4. 急性肢體缺血（Acute Limb Ischemia, ALI）	- 臨床 6P 徵象（Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia） - Doppler無訊號、CTA/MRA 血流阻斷	- 立即靜脈 Heparin - Hospital urgent referral	- 血栓溶解（Thrombolysis） - 血栓切除（Thrombectomy） - 外科 Embolectomy - 6 小時內介入為黃金期
5. Blue Toe Syndrome / Cholesterol Embolization Syndrome	- 臨床：藍色趾頭、腎功能惡化、網狀青斑（Livedo Reticularis） - 病史：血管攝影或介入後	- 停止抗凝劑（如 warfarin） - 支持性療法 - 控制膽固醇、使用 statin	無特異性治療，需避免再次操作與刺激
6. 上肢 PAD（較罕見）	- 頸動脈雜音 - 上肢血壓差距 >15 mmHg - Doppler / CTA	- 與下肢 PAD 相同：控制危險因子、抗血小板、Statin	- 若症狀性：行 PTA 或 bypass - 特殊：Subclavian steal syndrome 需考慮手術





Subclavian Steal Syndrome – High-Yield

預後與預防（Prognosis & Prevention）

References

藥物表格建議補充資訊

【PAD 各型態診斷與臨床處理列表】

Subclavian Steal Syndrome – High-Yield

Pathophysiology:

Proximal subclavian artery stenosis (before vertebral artery branch)
→ Blood flows retrograde in ipsilateral vertebral artery
→ Posterior cerebral circulation is "stolen" to perfuse the arm

Classic Symptoms:

• Arm claudication (fatigue, pain, paresthesia during use)
• Neurologic symptoms (dizziness, syncope, vertigo) — worsens with arm exertion
• Visual changes, ataxia, diplopia (vertebrobasilar insufficiency signs)

✅ Physical Exam:

• >15 mmHg BP difference between arms
• Decreased radial pulse on affected side
• Supraclavicular bruit

✅ Diagnosis:

• Doppler ultrasound: reversed vertebral artery flow (首先使用的檢查工具)
• CTA/MRA: confirms subclavian stenosis
• Angiography: gold standard

✅ Treatment:

• Asymptomatic: antiplatelet + risk factor management
• Symptomatic: angioplasty with stenting or bypass surgery