腹腔鏡

腹腔鏡手術基本概念

定義：腹腔鏡（Laparoscopy）是一種微創手術（MIS, Minimally Invasive Surgery），透過**氣腹（Pneumoperitoneum）**建立術野，並使用鏡頭與器械進行診斷與治療。
優勢：傷口小、疼痛少、恢復快、住院時間短、術後沾黏風險較低
適應症：
- 診斷性腹腔鏡：不明原因腹痛、不孕症評估、內視鏡活檢
- 治療性腹腔鏡：膽囊切除、闌尾切除、異位妊娠、卵巢囊腫剝除、腸胃道與婦科腫瘤手術
擺位
right lateral decubitus、right hemilateral decubitus（45度傾斜）、anterior (supine）
- 右臥好處是hilar的landmark比較清楚明瞭
- 仰躺：要開其他地方/要coversion較容易
禁忌症：
- 絕對禁忌症：嚴重心肺功能不全（無法耐受氣腹導致的生理變化）、無法控制的凝血異常
- 相對禁忌症：腹部嚴重感染、廣泛腸沾黏、妊娠後期

建立方法：
- 閉合式（Closed technique）：Veress needle（先建立氣腹，再插入 Trocar）
- 開放式（Open technique）：Hasson technique（直接切開腹壁後放置 Trocar）
氣腹壓力：
- 成人：維持在 12-15 mmHg
- 小兒：通常 < 10 mmHg
- 過高壓力可能導致：靜脈回流降低、迷走神經反射（bradycardia）、呼吸困難
- 常考點補充：
  - 腹膜腔壓力5-7mmHg（成人）、小兒0-5mmHg
    - IAH：成人>12mmHg、小兒>10mmHg
  - 灌氣CO2：10-15mmHg（成人）、小兒8mmHg即可
    - 進入腹腔時的壓力一般為8mmHg
    - 小兒氣腹壓力過大會壓迫靜脈回流
氣腹生理影響：
- 心血管：增加胸內壓 → 靜脈回流減少 → 心輸出量下降
- 呼吸系統：橫膈上升 → 潮氣量下降、通氣/灌流比失調
- 腎功能：腎血流下降 → 尿液生成減少
- 迷走神經刺激：可引起術中心跳過慢（反射性 Bradycardia）

建立氣腹（Pneumoperitoneum）
- Veress needle 或 Hasson technique
  - Veress needle到腹膜應該會有2個click：一個穿過rectus sheath、另一個穿過peritoneum
Trocar 放置
- 第一個 Trocar（主要端口）：通常置於臍部，放入鏡頭
- 輔助 Trocar（工作端口）：依手術需求放置
手術操作
- 透過內視鏡影像導引器械
氣腹解除
- 手術結束後，移除氣體，減少術後肩痛
關閉傷口
- 深層 Trocar 孔（>10mm）應縫合避免腸道疝氣（Trocar site hernia）

腹壁各層解剖（由外向內）整理

定義	腹腔內壓力（IAP） ≥ 20 mmHg
特徵	- IAP 會導致肺擴張不全、通氣與灌流差異（V/Q mismatch），造成低血氧及使用呼吸器者增加尖峰吸氣壓與平均氣道壓，進而造成肺泡氣壓傷 → 影響呼吸器的使用
	- 腹內壓可使用胃內、結腸內、膀胱內或下腔靜脈導管間接測量 → Foley catheter 測量膀胱壓力是篩檢腹腔高壓（IAH）和 ACS 的標準方法
	- IAP 會降低心臟功能和減少靜脈回流，進而降低心輸出量
	- 使橫膈向頭側運動，進而使心臟受側壓迫
	- 阻礙下腔靜脈血流，使下肢靜脈回流減少

當腹腔壓力高於 12 mmHg，則為 intra-abdominal hypertension (IAH)，高於 20 mmHg 則為 abdominal compartment syndrome，其 grading 如下：
- Grade I：12-15 mmHg。
- Grade II：16-20 mmHg。
- Grade III：21-25 mmHg，此時要考慮手術介入。
- Grade IV：> 25 mmHg。
how to Dx？膀胱內壓力來間接代表腹內壓（膀胱內注入3-25ml水）
CV副作用：循環血液⭣、CO⭣；VR⭣、HR⭡代償

孕婦腹腔鏡開刀

CO2 embolus（二氧化碳氣體栓塞，最常見肺動脈栓塞）