心包疾病 Pericarditis disease

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  • 正常心包生理 (Normal Pericardial Physiology)

    • 心包（Pericardium）是包圍心臟的雙層膜，包含

      • 漿膜層 (Serous layer)：內臟層 (Visceral) 與壁層 (Parietal)
      • 纖維層 (Fibrous layer)：限制心臟擴張
    • 心包液：15-50 mL，功能為減少心臟運動摩擦

    • 功能：

      • 固定心臟於縱膈腔（Mediastinum）
      • 減少摩擦，避免心臟運動受限
      • 防止感染與過度擴張

  • 流行病學（Epidemiology）

    • 根據ESC2015心包疾病臨床指南：

      • 急性心包炎（Acute Pericarditis）

        • 發生率：

          • 義大利：27.7/100,000 人/年
          • 芬蘭：住院病例 3.32/100,000 人/年
        • 佔急診胸痛患者：5%
        • 佔所有住院病例：0.1%
        • 復發率：30%（18 個月內）
        • 住院死亡率：1.1%
        • 高風險族群：16–65 歲男性

  • 主要臨床表現的分類

    • 心包炎（Pericarditis）
    • 心包填塞（Cardiac Tamponade）、心包積液（Pericardial Effusion）
    • 限制型心包炎（Constrictive Pericarditis）

  • 病生理學

    • 急性心包炎 (Acute Pericarditis) - 心包膜發炎，產生摩擦

      • 想像心臟被包裹在一個雙層的「保護袋」裡，這個袋子內部通常有少量潤滑液來減少摩擦。
      • 當心包發炎時，這層「袋子」變得粗糙，導致心臟每次跳動時都會產生「摩擦聲」(pericardial friction rub)。
      • 病人可能會感覺到胸痛，特別是在吸氣或躺下時更明顯，因為這些動作讓發炎的心包膜更容易互相摩擦。

    • 心包積液 (Pericardial Effusion) - 心包腔積水，可能壓迫心臟

      • 想像心臟被包在一個塑膠袋裡，正常情況下裡面只有一點點水分來潤滑。
      • 但當發炎或其他病理因素影響時，袋子裡的水越積越多，開始壓迫心臟，影響它的正常擴張。
      • 如果急性出血，少量液體即可引起心臟填塞 (Cardiac Tamponade)症狀；癌症相關心包積液可容納較大量液體，症狀較晚出現
      • 這時心臟像是被「勒住」一樣，無法有效充盈血液，導致低血壓、呼吸困難，甚至休克。

    • 縮窄性心包炎 (Constrictive Pericarditis) - 心包變硬，限制心臟擴張

      • 如果心包發炎沒有完全痊癒，它可能會變得「硬化」，像是一層緊緊包住心臟的殼，甚至鈣化。
      • 這就像是心臟被一層緊繃的「石膏」包住，使它在跳動時無法正常擴張，導致心臟無法充滿足夠的血液。
      • 病人會有下肢水腫、腹水、頸靜脈怒張等類似心衰竭的症狀，因為心臟的充盈受到限制，靜脈血無法有效回流。

    • 這三種心包疾病的核心問題都是影響心臟的正常活動，但病理機轉不同：

      • 急性心包炎：摩擦、發炎 → 疼痛
      • 心包積液：液體壓迫心臟 → 心輸出受影響
      • 縮窄性心包炎：心包硬化 → 心室無法擴張

  • 急性心包炎 (Acute Pericarditis)：最常見的心包疾病

    • 病因

      • 類別 病因
      感染性 病毒（Coxsackie B、HIV）、結核、細菌性
      心血管 心肌梗塞後 (Dressler’s syndrome)、主動脈剝離
      代謝 尿毒症、黏液水腫
      腫瘤 乳癌、肺癌、淋巴瘤
      自體免疫 SLE、RA、藥物誘發（Procainamide、Hydralazine）
      醫源性 心臟手術後、放射治療

    • 臨床表現

      • 症狀 / 體徵 描述
      胸痛 (Chest Pain) 典型鋒利刺痛 (sharp pain)，不同於心肌缺血的鈍痛
      發燒 (Fever) 可能伴隨發炎反應
      白血球增多 (Leukocytosis) 反映急性感染或發炎
      紅血球沉降速率升高 (Elevated ESR) 提示發炎持續存在
      心包積液 (Pericardial Effusion) 約 50% 病人會有心包積液，嚴重時可能導致心臟填塞 (Cardiac Tamponade)

    • 診斷標準 (需滿足 ≥2/4)

      • 胸痛 (Pleuritic chest pain)

        • 前胸部疼痛（sharp），可放射至肩膀、背部
        • 吸氣或咳嗽時加劇（擴張的肺會牽動發炎的心包膜，導致疼痛加劇），平躺時加劇（心臟與發炎的心包接觸面增加，摩擦加劇），坐起前傾時減輕（減少心包膜的摩擦，疼痛減輕）

      • 心包摩擦音 (Pericardial friction rub)

        • 心臟週期內可能出現3相 (triphasic)
        • 最清楚的位置：左胸骨下緣，病人前傾時

      • 心電圖變化 (ECG changes)

        • ST段廣泛抬高 + PR段下降
        • 不同於STEMI：ST段凸向上、局部改變、PR 段正常

      • 心包積液 (Pericardial effusion)

        • Ewart's sign：左肩胛下濁音
        • CXR：心影增大呈 "水壺狀 (Water bottle sign)"

    • 影像學評估

      • 超音波心動圖（Echocardiography）：首選，評估心包積液
      • 心臟磁振造影（CMR）：檢測心包發炎（Late Gadolinium Enhancement）
      • CT：檢測鈣化（慢性限制型心包炎）

    • 治療 (Treatment)

      • NSAIDs + Colchicine (ESC 2015 指南建議)

        • NSAIDs (持續 1-2 週)

          • Aspirin 650-1000 mg q6-8h
          • Ibuprofen 600-800 mg TID
          • Indomethacin 25-50 mg TID

        • Colchicine（0.5 mg BID，持續 3 個月）

          • 減少復發風險

      • Glucocorticoids（僅限於自體免疫、尿毒症、NSAIDs無效者）

        • Prednisone 0.5-1 mg/kg/day，逐漸減量
        • 避免濫用，因會增加復發機率
      • 避免抗凝血劑 (Anticoagulants)（避免出血性心包填塞）

      • 治療原發病因

        • 例如抗結核治療、腫瘤治療
    • 藥物整理：
      • 治療 機制 適應症 主要副作用
      NSAIDs (Ibuprofen, Aspirin) 抑制 COX 減少發炎 第一線治療 胃潰瘍、腎功能損害
      Colchicine 減少微管聚合，降低發炎 減少復發 腹瀉、肝功能異常
      Corticosteroids 抑制免疫反應 反應不佳或自體免疫病患 免疫抑制、骨質疏鬆


  • 心包填塞 (Cardiac Tamponade)

    • 病因

      • 急性或大量心包積液 → 限制心室舒張 → 降低心輸出量
      • 快速發生的積液 (如主動脈剝離) 可能少量積液 (<200 mL) 即致命
      • 慢性漸進性積液（如癌症）可能可達1-2 L而無症狀

    • 臨床表現

      • 症狀/體徵 特點
      Beck’s triad 低血壓 + 頸靜脈怒張 + 心音減弱
      奇脈 (Pulsus paradoxus) 吸氣時收縮壓下降 >10 mmHg （氣喘和COPD也會看到）
      Kussmaul’s sign 吸氣時頸靜脈怒張（不常見）
      Electrical alternans EKG QRS交替變化，提示大量積液

    • 診斷

      • Echocardiography

        • 右心室舒張早期塌陷
        • 右心房晚期塌陷
        • IVC 擴張，呼吸期變化 <50%
        • 評估心包膜積液

      • 心導管測壓

        • 右心室舒張壓 = 右心房壓
        • 壓力等化 (Equalization of pressures)

      • X-ray

        • "水壺狀" 心影，提示大量積液

    • 治療

      • 靜脈輸液 (Intravenous Fluids, IV Fluids)

        • 增加靜脈回流 (venous return)，提高心室前負荷 (preload)
        • 避免給利尿劑，利尿劑會減少血容量，進一步降低心輸出量 (cardiac output)，加重低血壓與休克

      • 緊急心包穿刺術 (Pericardiocentesis)

        • 即時減壓，改善血流動力學
        • 透過超音波引導

      • 外科心包開窗術 (Pericardial window)

        • 適用於復發性積液或惡性病因

      • 治療原發病因

        • 腫瘤、結核、主動脈剝離等

  • 縮窄性心包炎 (Constrictive Pericarditis)

    • 病因

      • 慢性心包發炎 → 心包鈣化、纖維化，失去彈性

      • 常見病因：

        • 結核、放射線治療、心臟手術、心包積液後遺症
        • 需與 Restrictive Cardiomyopathy 鑑別

    • 臨床表現

      • 症狀 特點
      右心衰竭表現 頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、肝衰竭（nutmeg liver）
      Kussmaul’s sign 吸氣時頸靜脈怒張（與 Restrictive CM 不同）
      心音 "Knock sound"（心包約束心室舒張的聲音）

    • 診斷

      • Echocardiography

        • 心室舒張受限，IVC 擴張
        • Septal bounce（心室中隔擺動）

      • CT / MRI

        • 心包增厚 >4 mm（診斷縮窄的金標準）

      • 心導管

        • Dip-and-plateau sign ("Square root sign")
        • 右心與左心舒張壓相近

    • 治療

      • 利尿劑 (Diuretics)（暫時性緩解症狀）

      • 心包剝離術 (Pericardiectomy)

        • 唯一治癒方法
        • 高併發症與死亡率 (6-12%)，需謹慎評估

  • 心包疾病總覽
    • 疾病 病因 病理生理 臨床表現 診斷 治療
    急性心包炎 (Acute Pericarditis)
    • 病毒感染（柯薩奇病毒、回聲病毒）
    • 細菌感染（結核、化膿性心包炎）
    • 自身免疫疾病（SLE、RA）
    • 尿毒症
    • 心肌梗塞後（Dressler's syndrome）
    • 惡性腫瘤
    		 心包膜發炎導致滲出，可能形成心包積液，刺激體表心包膜神經
    • 胸痛（吸氣加劇，前傾可緩解）
    • 心包摩擦音
    • 發燒
    • 心電圖（ST抬高、PR下降）
    • 超音波（心包積液）
    • 血液檢查（CRP、ESR上升）
    • NSAIDs
    • Colchicin
    • 類固醇
    心包填塞 (Pericardial Tamponade)
    • 心包積液大量累積（惡性腫瘤、胸部創傷、主動脈夾層破裂、尿毒症性心包炎）
    		 心包腔壓力升高，影響心室充盈，導致心輸出量降低
    • Beck's triad（低血壓、頸靜脈怒張、心音低弱）
    • 脈壓變異（Pulsus Paradoxus）
    • 呼吸困難
    • 休克
    • 超音波（右心房
    • 右心室塌陷）
    • 心導管（心包壓力升高）
    • 緊急心包穿刺術（Pericardiocentesis）
    • 手術引流（Pericardial Window）
    縮窄性心包炎 (Constrictive Pericarditis)
    • 慢性心包炎後遺症（結核、病毒、心臟手術、放射治療）
    • 惡性腫瘤
    		 心包纖維化、鈣化，導致心室舒張受限，回心血量減少
    • 頸靜脈怒張
    • Kussmaul sign
    • 腹水
    • 下肢水腫
    • 呼吸困難
    • 心導管檢查（dip and plateau sign）
    • 超音波（心室舒張受限）
    • CT/MRI（心包增厚、鈣化）
    • 心包切除術（Pericardiectomy）
    • 利尿劑

    1. HARRISON Principles of Internal Medicine 20th Edition
    2. USMLE step 2 CK
    3. Boards & beyonds：Pericardial disease
    4. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/42/2921/2293375


    建議補充的地方： 有些concept可有簡單直接一些
    心包疾病分類與病理生理學

    類型 機轉 症狀機轉 常見症狀
    急性心包炎 發炎 → 摩擦 刺痛性胸痛 吸氣或躺下時加劇，坐起時緩解
    心包積液 / 填塞 液體積聚 → 壓迫 呼吸困難、低血壓 大量時可能致命
    縮窄性心包炎 纖維化/鈣化 → 限制舒張 右心衰竭症狀 下肢水腫、腹水、JVD


    藥物副作用可以加進來

    藥物 機制 適應症 常見副作用
    NSAIDs 抑制 COX 第一線治療 胃潰瘍、腎功能受損
    Colchicine 抑制微管聚合 降低復發率 腹瀉、肝功能異常
    Corticosteroids 抑制免疫反應 自體免疫、尿毒症 骨質疏鬆、免疫抑制


    敘述儘量簡潔/方便記憶
    心包填塞（Cardiac Tamponade）





急性心包炎 (Acute Pericarditis)：最常見的心包疾病

病因


臨床表現


診斷標準 (需滿足 ≥2/4)

影像學評估


治療 (Treatment)




心包填塞 (Cardiac Tamponade)

病因

臨床表現


診斷

治療


縮窄性心包炎 (Constrictive Pericarditis)

病因

臨床表現


診斷

治療



REFERENCE：



建議補充的地方： 有些concept可有簡單直接一些
心包疾病分類與病理生理學



藥物副作用可以加進來



敘述儘量簡潔/方便記憶
心包填塞（Cardiac Tamponade）

  • 致病機轉：心包積液壓迫心臟 → 舒張受限 → 心輸出下降
  • 典型症狀：
  • Beck's triad：低血壓、JVD、心音減弱
  • 奇脈（吸氣時 SBP ↓ >10 mmHg）
  • Electrical alternans（QRS 振幅交替）
  • 診斷工具：
  • ECHO：右心室舒張期塌陷、IVC 擴張
  • 心導管：壓力等化（RVEDP ≈ RA）
  • X-ray：水壺狀心影
  • 治療原則：
  • IV fluids 增加前負荷，避免使用利尿劑
  • 緊急心包穿刺術（Pericardiocentesis）
  • 外科心包開窗術（惡性或反覆積液者）

    • 縮窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）

  • 常見病因：結核、放射治療、心包積液後遺症、心臟術後
  • 臨床表現：
  • 右心衰（JVD、腹水、下肢水腫）
  • Kussmaul sign（吸氣時 JVD）
  • Knock sound（早期舒張音）
  • 診斷工具：
  • ECHO：Septal bounce、IVC擴張
  • CT/MRI：心包厚度 >4mm
  • 心導管：Dip-and-plateau / Square root sign
  • 治療方式：
  • 利尿劑：症狀緩解
  • 心包剝離術（Pericardiectomy）：唯一治癒方法，併發症風險高（6–12%）

縮窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）