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定義

• Pulmonary embolism，簡稱 PE 是指血栓(通常來自下肢深層靜脈血栓(Deep vein thrombosis)塞在肺動脈或其分支，導致肺循環受阻。造成呼吸急促、心跳加快、呼吸困難、胸痛、低血壓甚至休克等問題

病因及危險因子

• 最常見的原因是下肢深靜脈血栓（DVT）脫落，經血流進入肺動脈。

• 其他危險因子包括:

  • 長時間臥床或不動（如手術後、長途旅行）
  • 癌症、肥胖、懷孕、口服避孕藥或荷爾蒙治療
  • 吸菸、遺傳性高凝狀態（如蛋白 C/S 缺乏、Factor V Leiden 突變）
  • 中風、外傷、手術史

病生理（Pathophysiology)

• 血栓的產生主要來自:

  • Virchow's triad:

    • Hypercoagulability (高凝血狀態)
    • Stasis of blood flow(血流異常)
    • Endothelial injury(內皮損傷)
  • 以上要素導致活化的血小板聚集。這些血小板釋放含有促炎症介質的微粒。微粒與Nneutrophils結合，刺激它們釋放核物質並形成網狀的細胞外網絡，稱為中性粒細胞胞外陷阱 (neutrophil extracellular traps, NETs)。這些促血栓形成網絡含有組織蛋白，刺激血小板聚集並促進血小板依賴性凝血酶生成，最終導致血栓發生機會增加

• 主要肺栓塞機制包括：

  • 肺部氧氣交換問題:

    • 肺泡-動脈氧張力梯度增加
    • 通氣與灌流不匹配

  • 肺血管阻塞，導致肺血管阻力增加

    • 右心室負荷增加，可能引發右心衰竭(CT、echo上可以看到RV strain)
    • 心室間隔(septum)被往左推，導致左心室舒張充血功能不足(diastolic LV dysfunciton)
    • 心臟輸出量(cardiac output)下降，嚴重者可能出現血流動力學不穩定，導致休克(obstructive shock)

診斷

• 臨床評估工具

  • Wells 評分系統：評估肺動脈栓塞的臨床可能性。
  • 心電圖（ECG）：可能出現非特異性變化，如 S1Q3T3 pattern、V1-V4 T wave inversion

• 影像學檢查

  • 胸腔電腦斷層血管攝影（Chest CTA）：診斷肺動脈栓塞的首選方法。
  • 肺臟血流灌注掃描（Lung perfusion scan）：無法做CTA的替代選擇，或是如果CTA negative 臨床仍懷疑可加做
  • 下肢靜脈超音波：檢查是否存在深靜脈血栓，但在已經發生肺栓塞的病人身上常常找不到血栓(已經打到其他地方)。
  • 心臟超音波（Echocardiography）：評估右心室功能和肺動脈壓力。

• 實驗室檢查

  • 動脈血氣分析：可能顯示低氧血症。
  • D-dimer 檢測：若結果正常，可排除肺動脈栓塞；若升高，需進一步影像學檢查。
  • NT-proBNP: RV strain 會牽張心壁肌肉導致NT-BNP分泌
  • Troponin-I: RV strain 還會壓迫到右冠狀動脈，導致右心室缺血
• Well's criteria

Assessment Item	Points
Symptoms of Deep Vein Thrombosis (DVT) (e.g., unilateral leg swelling, pain)	3
PE is more likely than other diagnoses	3
Heart rate > 100 bpm (tachycardia)	1.5
Recent surgery or bed rest > 3 days	1.5
Previous history of DVT or PE	1.5
Hemoptysis	1
Malignancy (under treatment or treated within the past 6 months)	1

• PE likely: 直接排Chest CTA
• PE unlikely: 測d-dimer，若negative 可排除PE

治療

• 治療方針 (風險分級參考PESI score)

  • 高風險患者，建議進行主要再灌注治療，通常是全身性血栓溶解或血管取栓
  • 中度風險患者，應住院治療並進行抗凝治療
  • 低風險患者可考慮早期出院和居家治療

• 藥物治療

  • 低分子量肝素(LMWH)
  • 普通肝素(UFH)
  • 維生素K拮抗劑(VKAs)
  • 新型口服抗凝劑(NOACs)
• PESI(Pulmonary Embolism Severity Index)

評分項目	分數
年齡（歲）	= 年齡值
男性	+10
癌症（Active cancer）	+30
心衰竭（Congestive heart failure）	+10
慢性肺病（Chronic lung disease）	+10
心跳 ≥ 110 bpm	+20
收縮壓 < 100 mmHg	+30
呼吸頻率 ≥ 30 /min	+20
體溫 < 36°C	+20
意識不清（Altered mental status）	+60
血氧飽和度 < 90%	+20

PESI 分類	總分範圍	風險等級	預估30天死亡率
Class I	≤ 65	非常低風險	約 1.1%
Class II	66–85	低風險	約 3.1%
Class III	86–105	中等風險	約 6.5%
Class IV	106–125	高風險	約 10.4%
Class V	>125	非常高風險	約 24.5%

參考資料

• Harrison's principles of Internal Medicine
• The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603,