二尖瓣閉鎖不全（Mitral Regurgitation）

  • 定義

    • 二尖瓣閉鎖不全（MR）是由於收縮期間二尖瓣不能完全關閉，導致血液從左心室回流到左心房
  • 流行病學

  • 分類

    • 根據發病時間

      • 急性：突發發生，通常導致嚴重血流動力學不穩定，為外科急症

        • 常見原因：腱索斷裂、感染性心內膜炎導致瓣葉穿孔、心肌梗塞導致乳頭肌斷裂

      • 慢性

        • 慢性MR也可以根據病因分為原發性（primary）和次發性（secondary）

        • Primary Chronic MR：原發性、退化性

          • 由瓣膜本身或其附屬結構（如腱索、乳頭肌）病變所致

        • Secondary Chronic MR：續發性、功能性

          • 由於左心室擴大導致瓣環擴張，使瓣葉無法正常接合（malcoaptation）
          • 二尖瓣結構本身正常，因左心室病變而影響閉合

    • AHA 分類（2020 ACC/AHA guidelines）

      • 利用超音波去檢查瓣膜結構、血流動力學的影響和其他心臟相關的發現 (如左心室擴張) ，對MR的嚴重度進行分級

    • Carpentier 分類

      • 利用心臟超音波觀察二尖瓣運動
      • 根據二尖瓣瓣葉的運動功能，將 MR 分為以下三型（IIIa+IIIb），用於術前評估與規劃

  • 病因

    • 急性

      • 腱索斷裂
      • 感染性心內膜炎導致瓣葉穿孔
      • 心肌梗塞導致乳頭肌斷裂

    • 慢性

      • 原發性

        • 黏液樣退化性病變（myxomatous degenerative disease）

          • 美國MR最常見原因，發生率約為 2-3%
        • 二尖瓣脫垂（MVP）
        • 風濕性心臟病
        • 感染性心內膜炎
        • 嚴重瓣膜鈣化
        • 結締組織病：Marfan syndrome、Ehlers-Danlos syndrome

      • 次發性

        • 心衰竭
        • 缺血性心肌病變
        • 擴張型心肌病

      • 少見原因

        • 胸部外傷（trauma）
        • 曾接受胸腔放射治療（previous chest radiation）
        • 嗜酸性細胞增多症候群（hypereosinophilic syndrome）
        • 類癌症候群（carcinoid disease）
        • 藥物暴露（exposure to certain drugs）

  • 病生理

    • 急性 MR

      • 左心房（LA）容量突然增加（但順應性仍正常）、左心室（LV）舒張末期容積增加 → 左心房與肺靜脈壓力迅速上升 → 肺靜脈充血 → 肺水腫

    • 慢性 MR：代償期

      • 左心室逐漸擴大（偏心性肥厚）→ LV 容積容量增加，前負荷與後負荷回復正常 → LV 舒張末期容積增加 → 維持增加的每搏輸出量（正常射出分率，EF）

    • 慢性 MR：失代償

      • 左心室持續擴大，出現心肌功能障礙 → 心輸出量下降 → 左心室收縮末期與舒張末期容積進一步上升 → LV 與 LA 壓力上升 → 肺充血、可能發生急性肺水腫、肺高壓與右心負荷過重

  • 臨床特徵

    • 急性（Acute MR）

      • 呼吸困難
      • 左心衰竭症狀
      • 肺水腫症狀：雙側肺底細微的吸氣晚期crackles
      • 心因性休克：四肢灌流差、心跳過快、呼吸急促、低血壓
      • 心悸

    • 慢性（Chronic MR）

      • 呼吸困難、運動時呼吸困難（exertional dyspnea）、乾咳
      • 疲倦
      • 心悸
      • 左心衰竭症狀：可能合併右心衰竭

  • 診斷

    • 心音

      • 急性 MR

        • 柔和的、遞減型心雜音（soft decrescendo murmur）
        • 若合併左心室收縮功能不良或低血壓時可能聽不到雜音
        • 可能聽到 S3 心音

      • 慢性 MR

        • 心搏點外偏
        • S1 心音變弱（Quiet S1 heart sound）
        • 晚期可能出現 S3 心音

        • 全收縮期雜音：高音（Holosystolic murmur：high-pitched, blowing）

          • 聽診位置：左側第5肋間與鎖骨中線交界（心尖處）
          • 雜音向左腋下放射

        • 心雜音變大：前負荷、後負荷增加

          • 因回流增加
          • 前負荷增加：握拳、抬腿
          • 後負荷增加：蹲下、吸氣

    • 心臟超音波：確診

      • 可評估瓣膜功能、左心室房大小與功能，以及MR的嚴重程度
      • 經胸心臟超音波（TTE）：懷疑瓣膜異常時的首選評估工具
      • 經食道心臟超音波（TEE）：若TTE影像不佳、資訊不足、與臨床表現不符，及進行術前評估時使用

      • 繼發性 MR（Secondary MR）

        • 瓣膜構造正常，但功能異常，關閉不全

        • 可見原發疾病的特徵：

          • Takotsubo cardiomyopathy：左心室如球囊般從心尖膨出（apical ballooning）
          • 心肌症、心肌缺血：左心室擴大與乳頭肌被牽拉
        • 左心室收縮功能不良、心室重塑

    • Laboratory Data

      • Troponin：若升高，可能有心肌缺血或心肌梗塞

      • BNP / NT-proBNP

        • 急性 MR：通常正常
        • 慢性 MR：可為正常或升高，隨著逆流加重、左心室重塑，BNP 會逐漸上升
      • 血液培養：若懷疑有感染性心內膜炎（infective endocarditis）

    • 心電圖（ECG）

      • 急性 MR：大部分為非特異性變化

        • Normal sinus rhythm
        • 心搏過速合併非特異性 ST、T 波變化（Sinus tachycardia with nonspecific ST and T-wave abnormalities）
        • 心房顫動（Atrial fibrillation）
        • 若有急性缺血，可能有 ST-T 變化

      • 慢性 MR：與心臟重塑相關

        • 左心室肥厚：50%病人會出現
        • P mitrale：因左心房擴大所致
        • 心房顫動
        • 晚期可見P pulmonale（右心負荷增加）

    • 胸部 X 光：

      • 主要目標是檢查是否有肺水腫，或鑑別其他會引起呼吸困難的病因
      • 急性：心臟大小通常正常

      • 慢性

        • 左心室擴大：左側心緣向外偏移
        • 左心房擴大：左側心緣變直或呈現雙重陰影（double density sign）
        • 瓣膜環鈣化：看到有高密度的C形顯影
      • 肺鬱血：可見於失代償性MR（Decompensated MR）與急性MR（Acute MR）

    • 額外檢查

      • 心臟磁振造影（CMR）

        • 若 TTE/TEE 無法充分評估時使用
        • 評估是否有潛在心肌病變或缺血性 MR

      • 壓力超音波（Stress echo）

        • 評估是否有缺血性 MR，判斷是否需手術介入
      • 心臟血管攝影（CTA）：懷疑缺血性心肌病變
      • 冠狀動脈攝影（CAG）：懷疑缺血性 MR 、術前評估冠狀動脈情況

  • 處置

    • 急性二尖瓣閉鎖不全

      • 原則：所有急性原發性 MR 的病人需接受外科治療

      • 初步處置

        • 藥物治療：目的為緩解心衰竭症狀並改善血流動力學，為手術爭取時間

          • 心衰竭治療

            • 血管擴張劑：降低後負荷，提升心輸出量，但要注意會否造成血壓下降

              • Nitroprusside
              • Nitrates類：Nitroglycerin, NTG
              • Nicardipine
            • 若發生急性肺水腫：Furosemide + 非侵襲性正壓呼吸器（NPPV）

          • 心因性休克

            • 升壓劑：正腎上腺素（norepinephrine）
            • 強心劑：dobutamine

          • 心房顫動

            • 節律控制（rhythm control）

              • 選擇性同步心臟整律（elective synchronized cardioversion）

              • 抗心律不整藥

                • Class Ic：flecainide、propafenone
                • Class III：ibutilide、dofetilide、amiodarone

        • 橋接裝置（Bridging devices）

          • 適應症：藥物治療後病情仍持續惡化、術前狀態不穩定

          • 主動脈內氣球幫浦（IABP）

            • 降低前後負荷，改善心輸出量
            • 改善冠狀動脈灌流
            • 對於因缺血或心肌病變導致的急性 MR 特別有效
            • 禁忌症：急性主動脈瓣閉鎖不全（Acute AR）

          • 左心室輔助裝置（left ventricular assist device, LVAD）、ECMO

            • 對藥物及 IABP 皆無反應的患者

      • 外科治療

        • 適應症

          • 急性原發性 MR（Acute Primary MR）
          • 急性繼發性 MR（Acute Secondary MR）經藥物治療無效者

        • 術式

          • 瓣膜修補（Repair）：首選

            • 死亡率較低

              • 手術死亡風險因子：高NYHA分級、LVEF低、腎功能差、高齡
            • 併發症發生率較低：血栓栓塞、感染性心內膜炎、抗凝劑相關出血
            • 選擇性手術的年輕患者手術風險 <1%
            • 20年後仍有超過 50% 存活率；>94%病人無需再手術

          • 瓣膜置換（Replacement）：瓣膜破損較嚴重時

            • 盡可能保留後瓣和腱索
            • 若需切除前瓣及腱索，可使用縫線將乳頭肌重新固定至瓣膜環
            • 縫線須位於瓣環組織內，以免過深導致損傷重要結構，如：冠狀動脈左迴旋支、房室結、主動脈瓣

            • 手術風險因素

              • 高齡
              • 左心室收縮功能障礙
              • 緊急手術
              • 高NYHA功能分級
              • 曾接受心臟手術
              • 有冠心病或其他瓣膜病變
            • 手術死亡率：約2%~6%
            • 5年存活率：約65%~70%
          • 冠狀動脈繞道手術 CABG：缺血性 MR

    • 慢性二尖瓣閉鎖不全

      • 藥物治療（Medical Management）

        • 目標：改善心臟功能、穩定症狀，減緩病程惡化
        • 若為次發性MR，需找出病因

        • 心衰竭治療

          • ACE inhitbitor：lisinopril

            • 改善後負荷、減緩心室重塑

          • β-blocker：metoprolol tartrate

            • 改善心臟輸出、增加存活率

          • Diuretics：furosemide

            • 減輕肺鬱血症狀
        • 心房顫動：心臟再同步治療（CRT）

      • 介入治療

        • 原發性 MR（Primary MR）

          • 手術適應症

            • Stage C2：無症狀但左心室功能下降

              • EF ≤ 60% 或 LVESD ≥ 40 mm

            • Stage D：嚴重 MR、有症狀（不論左心室功能）

              • 手術可能改善症狀，但不一定能改善長期死亡率
              • 因長期左心室容量負荷導致心室收縮功能不可逆地下降，即使手術矯正逆流，左心室功能也不會恢復

          • 術式

            • 瓣膜修補：優先考慮，因其死亡率與併發症較低
            • 瓣膜置換：破裂或無法修補才考慮

            • 經導管修復：MitraClip

              • 不適合手術但有嚴重症狀的患者

        • 繼發性 MR（Secondary/Functional MR）

          • 適應症：Stage D + 紐約心臟學會分級（NYHA） Class III-IV 心臟衰竭，且藥物治療後仍無改善

            • NYHA Functional Classification
              • 分級 定義與說明
              I級 無症狀
              II級 輕度：可進行日常活動，但較劇烈的活動會引發症狀（如快走、爬多層樓梯）
              III級 中度：日常活動就會引發症狀（慢走、穿衣），但休息時無症狀
              IV級 重度：休息時也可能出現症狀（如心悸、呼吸困難）

            • 治療選項：

              • 經導管瓣膜修復（MitraClip）
              • 左心室輔助裝置（LVAD）、心臟移植：適用嚴重心室重塑
        • 缺血性 MR：PCI、CABG

  • 併發症

    • 心臟衰竭：長期容量負荷導致左心室衰竭，症狀包括呼吸困難、運動耐受性不足等

      • 若合併AF或感染，可能突然惡化成急性失代償性心衰竭
    • 肺水腫（Pulmonary edema）：左心房壓力上升導致肺靜脈壓高，造成急性呼吸困難
    • 心因性休克（Cardiogenic shock）：急性MR引起
    • 心房顫動（Atrial fibrillation）左心房擴大容易引發
    • 腦中風、栓塞風險增加：AF 易造成左心房血栓產生
    • 感染性心內膜炎（Endocarditis）
    • 肺動脈高壓：長期左心壓力回流造成肺血管阻力升高

  • 預後

    • 瓣膜置換

      • 手術死亡率：約2%~6%
      • 5年存活率：約65%~70%

    • 瓣膜修復

      • 選擇性手術的年輕患者手術風險 <1%
      • 20年後存活率：>50%
      • >94%病人無需再手術

  • Reference

    • Sabiston Textbook of Surgery 21st Edition
    • Schwartz's Principles of Surgery 11th Edition
    • Mitral Regurgitation, AMBOSS
    • Clinical manifestations and diagnosis of chronic mitral regurgitation, UpToDate
    • Chronic primary mitral regurgitation: General management, UpToDate
    • Chronic primary mitral regurgitation: Indications for intervention, UpToDate
    • Pathophysiology and natural history of chronic mitral regurgitation, UpToDate
    • 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
    • 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

分期 定義 逆流量 相關發現 症狀
A 有MR風險 無或少量逆流 無 無
B 進行性MR 逆流量 <60 mL 左心房輕至中度擴大
左心室未擴大
肺動脈壓正常 		無
C 無症狀的重度MR 逆流量 ≥60 mL

C1：LVEF >60% 且 LVESD <40 mm

C2：LVEF ≤60% 和/或 LVESD ≥40 mm

無
D 有症狀的重度MR 逆流量 ≥60 mL 左心房中至重度擴大左心室擴大肺動脈高壓 運動耐受力下降
活動性呼吸困難
類型 定義 瓣葉運動
Type I 瓣葉運動正常 正常
（Normal leaflet motion）
Type II 瓣葉運動過度 過度活動
（Leaflet prolapse）
Type IIIa 瓣葉運動減少
（ 收縮期與舒張期皆受限）		 收縮與舒張皆受限
（Restricted motion in systole and diastole）
Type IIIb 瓣葉運動減少
（ 僅收縮期受限）		 收縮期受限
（Restricted in systole）
參數 急性MR 慢性MR
瓣膜運動或功能 異常 異常
主動脈瓣打開程度 減少 減少
肺靜脈血流方向 可能反轉 通常正常
左心房大小 正常 擴大
左心室大小 正常 擴大（有重塑表現）
左心室射出分率（LVEF） 正常

補償期：正常或增加

失代償期：下降
肺動脈壓 升高

補償期：正常

失代償期：升高
右心室射出分率（RVEF） 正常

補償期：正常

失代償期：下降