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    • 表格可以用PPT自己重繪轉成圖檔上傳(像下面藍色的高血壓數值是參考小麻跟台灣HTN guideline畫出來的，流行病學是Harrison的內容跟一篇台灣相關的論文弄成的表格)
    • 模板只是參考用的，可以再依個人想法做微調喔~大家加油!
    
    
• 底下開始為HTN模板，請各位參考一下!

• 定義

  • 各類高血壓定義：

    • 原發性高血壓(primary)：不明原因之高血壓
    • 繼發性高血壓(secondary)：由潛在疾病引發之高血壓
    • 頑固性高血壓(persistent)：經≥3種最大劑量高血壓藥物治療仍≥130/80 mmHg之患者

  • 參考值：

    • 台灣常見：

    • 國際高血壓學會(ISH)：

      • 2020年發布的全球高血壓實踐指南認為高血壓定義為診室收縮壓SBP ≥140 mmHg和/或診室舒張壓DBP ≥90 mmHg。

• 分類

  • 原發性(Primary)(95%)=Essential HTN

    • 特色：

      • 在25-55歲被診斷有家族史

      • 50歲以前的高血壓：常是收縮壓、舒張壓一起升高，乃因resistance arterioles的血管收縮(vasoconstriction)所致

        • DBP升高與冠狀動脈疾病較相關

      • 60歲以後的高血壓：收縮壓升高、舒張壓下降(=孤立性收縮性高血壓(Isolated systolic HTN))

        • 因年紀愈大，大動脈(Aorta)血管的彈力蛋白(Elastin) 被膠原(Collagen)和纖維組織取代，導致血管彈力變差(Decreased distensibility)
        • 心臟收縮時，血管無法展現彈力而擴張，導致收縮壓增高
        • 心臟舒張時，血管應展現彈力將血液往前推，若血管無彈力，反而沒有那股推力，導致舒張壓下降，造成脈壓(Pulse pressure)增加
        • SBP、pulse pressure增加為此類病患的主要危險因子
      

  • 次發性(Secondary)(5~20%)

    • <30或>60歲被診斷、突發性或難以控制的高血壓需考慮
  
  
• 流行病學：　

• 病因：

  • 原發性(Primary)：idiopathic

  • 次發性(Secondary)：[口訣：腎內主神藥]

    • 常見病因：腎實質病變(renal parenchymal disease)>原發性醛固酮過高(primary aldosteronism)

      • 腎臟

        • 腎動脈狹窄(2%)
        • 腎實質疾病(2%)：secondary hypertension最常見的原因

      • 內分泌

        • Primary Hyperaldosteronism (Conn's syndrome)、Cushing's syndrome(1-5%)：
        • Pheochromocytoma(<1%、0.05%)
        • 甲狀腺亢進(Grave's disease)或低下
        • 副甲狀腺亢進
      • 主動脈窄縮(Coarctation of the aorta)(0.2%)
      • 神經疾病(腦壓過高、呼吸停止症候群)
      • 藥物(避孕藥、NSAID、類固醇、紅血球生成素、抗排斥藥、cocaine)

• 臨床特徵

  • 頭痛
  • 胸痛
  • 頭暈
  • 呼吸困難
  • 噁心
  • 嘔吐
  • 視野改變(模糊、缺損)
  • 焦慮
  • 混亂/迷亂/意識模糊
  • 耳鳴
  • 流鼻血
  • 心律不整
  • 
    
  來自 <https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension>

• 診斷

  • 使用722法則測家量血壓
  • 若患者無法達成可以用診間血壓代替

  • 使用血壓袖帶(BP cuff)原則

    • 選擇適當的血壓袖帶尺寸

      • 血壓袖帶的長度和寬度應分別為手臂圓周的80%和40%

    • 測量步驟

      • 首次測量時，雙臂皆需測量，之後使用讀數較高的手臂進行後續測量。
      • 每次測量應取2-3次讀數，並於不同時間點進行，以提高準確性。

    • 特殊情況考量

      • 假性高血壓(pseudohypertension)：老年患者如動脈硬化嚴重，可能影響血壓測量準確性。若血壓袖帶充氣至阻斷肱動脈時，橈動脈仍摸得到脈搏(Osler maneuver)，應考慮以動脈內直接測量確認血壓。

    • 測量儀器選擇

      • 汞柱血壓計因汞毒性問題逐漸被淘汰，目前多使用氣壓式(aneroid)或振盪式(oscillometric)血壓計。
  
  

• 處置

  • PRE-HTN 

  減重	目標 BMI < 25 kg/m2
  飲食限鹽	每天< 6g NaCl
  以DASH-type*訂定飲食計畫	多蔬果、低脂乳製品、減少飽和脂肪或脂肪攝取
  適量酒精攝取	建議有飲酒習慣的病患，男性每天2杯，女性每天1杯酒
  運動	規律有氧運動，如每天快走30分鐘

  • 平均一個藥可降壓 SBP 10 mmHg 
  • Stage 1 HTN：<55歲建議ACEI/ARB、>55歲建議CCB或Diuretics

  • Stage 2 HTN：合併用藥，(A/B) + (C/D)。一般可考慮ACEI+CCB 

    • 其他共病用藥選擇 

      • 最優藥物選擇

        • 糖尿病合併蛋白尿：優先考慮 ACEI
        • 心肌梗塞、心臟衰竭：非 ISA 類 β 阻斷劑（β-blockers）
        • 老年獨立收縮高血壓：首選 DHP 類鈣離子通道阻斷劑（CCB），亦可使用利尿劑

      • 可能有助益的藥物

        • 偏頭痛：可選擇 β 阻斷劑或非 DHP 類 CCB
        • 骨質疏鬆症：可考慮使用噻嗪類利尿劑
        • 攝護腺肥大、血脂異常：可考慮 α 阻斷劑

      • 可能不適合或需謹慎使用的藥物

        • 懷孕、腎血管高血壓：避免使用 ACEI
        • 支氣管氣喘、周邊血管疾病、憂鬱症：避免使用 β 阻斷劑
        • 糖尿病（無合併心臟病）：避免大劑量利尿劑或 β 阻斷劑
        • 血脂異常：避免使用 ISA 類 β 阻斷劑
        • 痛風：避免使用利尿劑
        • 房室阻滯（第二、三度）：避免使用非 DHP 類 CCB
    
    

• 藥物各論： 

  • ACEI、ARB 

    • 腎病變保護效果：[ CKD藥物控制 ] 

      • 減少Efferent arteriolar resistance→腎絲球濾過率減少 
      • 雖會使腎功能變差一些，但因減少蛋白質濾出到腎小管，傷害腎小管。長期而言，可減緩糖尿病或非糖尿病的腎病變進展 

    • 心血管益處： 

      • 減少心臟Preload、Afterload 
      • 減緩心肌梗塞後(Post MI)心臟的remodeling(心室擴張)，而保存左心室功能，減緩心臟衰竭的進展 
      • 改善心臟衰竭症狀 

    • 副作用 

      • ACEI：乾咳(20％)、腎功能不佳者身上可能導致高血鉀 
      • ARB：血管性水腫(angioedema)、過敏、皮膚紅疹 
      • Teratogenic effect 致畸胎 
      • Renal artery stenosis(bilateral or unilateral with a solitary functioning kidney )禁用 
  • β-blocker 
  • CCB 

  副作用：腳踝水腫、臉部潮紅、頭痛、便秘 

  • Diuretic 

    • Thiazide 
    • Furosemide 

    • Nitroprusside、Nitroglycerin 

      • 會增加腦壓，不可用於腦中風相關的高血壓 
      • 雖可用於心臟衰竭病患提升心輸出，但若發生低血壓，則需搭配強心劑或IABP 
  • Hydralazine(血管擴張、主要擴張小動脈) 

• 併發症：急性嚴重的高血壓(Acute severe HTN)

  • Hypertensive urgency

    • 定義：血壓很高(SBP > 180 and/or DBP > 120)，但「無」急性目標器官受損
    • 臨床表現：通常僅有頭痛、頭暈等輕微症狀，常是慢性高血壓患者無規則服藥或藥物劑量不足

    • 治療：

      • 先使病患在安靜的環境休息，可能就會降10〜20 mmHg

        • 以往希望快速降壓而使用舌下鈣離子阻斷劑(Nifedipine = Adalat)，但在老人病患(收縮壓高、舒張壓低)，快速降壓可能造成心肌梗塞、腦部缺血性中風
      • 建議若無Hypertensive emergency的那些症狀出現，僅須以口服降壓藥在 1~2天內將血壓降至160/100 mmHg以下即可
    • 口服藥物選擇：依個別病患狀況給予，如CHF、CKD病患給予ACEI等

  • Hypertensive emergency

    • 定義：不管血壓上升多少，病患「合併」急性目標器官受損(Acute target organ damage)

      • 腦中風、心肌梗塞、主動脈剝離、急性肺水腫、急性腎衰竭等
    • 臨床表現：頭痛、意識不清、視力模糊、噁心嘔吐，甚至有癲癇發作、喘、寡尿，且血壓常高到220/140

    • 治療

      • 缺血性或出血性中風：建議用labetalol或CCB

        • nitroprusside或nitroglycerin這類藥物會增加腦部血流，造成腦壓增高
        • Nimodipine可預防、治療因動脈瘤引起之蜘蛛膜下出血(SAH)後腦血管痙攣所引起的缺血性神經缺損

      • 主動脈剝離：

        • 靜脈注射β blocker降低心臟收縮強度，且可預防直接給予血管擴張劑(nitroprusside, CCB )造成反射性心跳加速
        • 血壓仍無法控制，再以靜脈給予Nitroprusside將SBP控制在120mmHg以下

來自 <https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension>

治療[口訣：ABCD] 

ACEI	Captopril (Capoten®), Lisinopril (Zestril®)	高血壓
ARB	Losartan (Cozaar®), Valsartan (Diovan®), Telmisatan (Micardis®)	慢性腎病變

分類	ISA(-)  [記：A.P開頭的藥中，不常見的是ISA(+)]	ISA(+)
β1 blocker[字首為 A〜M]=cardioselective	Atenolol 、Bisoprolol、Metoprolol	Acebutolol
Nonselective β blocker[字首為 N 之後]	Propranolol (Inderol)、Nadolol、Timolol	Pindolol
α1 blocker + Nonselective β blocker	Carvedilol、Labetalol

• 阻斷β1： 

  • 降低心輸出量及心跳 
  • 減少Renin分泌使Baroreceptor接受較低的血壓 
  • 促進血管放鬆的prostaglandins釋放 
  • 減少血液容積 
  • 作用在CNS 

• 藉由阻斷β₂ 

  • 可能導致氣喘惡化、對低血糖反應消失 
  • 低劑量的selective β1 blocker可安全使用於輕微慢性阻塞性肺病(COPD)、糖尿病(DM)、周邊血管疾病患者 
• Intrinsic sympathetic activity(ISA)：較不會心跳慢，但無法減少猝死、總死亡率、反覆心肌梗塞和Thiazide併用有導致糖尿病傾向(diabetogenic potential)，不建議用於較年輕無其他併發症或 Metabolic syndrome 的病患 

• β2 blocker副作用：[口訣：ABCD] 

  • Asthma 
  • Bradycardia、Bronchospasm 
  • CHF(decompensated) 
  • DM、PVD(Peripheral vessel disease) 

		Indication	S/E
1 代 DHP  (Short-acting)	Nifedipine (Adalat)、nimodipine(SAH)  時間短效，作用較強烈，容易引起反射性心跳過速	高血壓  心絞痛  Raynaud phenomenon	頭痛  周圍水腫  Flushing  Reflex tachycardia  牙齦增生
2 代 DHP  (Intermediate-acting)	Nicardipine(Perdipine)(HTN emergency)  、Felodipine (Plendil)  改善了作用持續時間短的問題，部分劑型改為長效	同上	同上
3 代 DHP  (Long-acting)	Amilodipine (Norvasc)、Lacidipine (Lasyn)  長效制劑，起效緩和，副作用更少	同上	同上
Non DHP  [Class 4心律不整藥物]	Diltiazem (Herbesser、Cardizem)  、Verapamil (Isoptin)(Migraine)	心室上心搏過速  HoCM	心肌收縮、HR↓  AV block  牙齦增生  Verapamil  便秘  Hyperprolactinemia

• 由肝臟代謝、舒張動脈>靜脈 
• 較ACEI、β-blocker有更多預防中風較果，對isolated HTN效果佳 

特性	DHP	Non-DHP  (Verapamil, Diltiazem)
作用位置	血管平滑肌	心肌與傳導系統
主要作用	血管擴張、降血壓	減慢心率、降低心肌收縮力
副作用	頭痛、潮紅、水腫	心跳過慢、房室傳導阻滯、便秘  不可用於systolic HF(HFrEF)
臨床應用	高血壓、冠心病(stable、variant angina)	心律不整、心絞痛(減少心肌耗氧需求)

 

學名	Nitroprusside	Nitroglycerin
商品名(劑量)	Nipride (50 mg = 2 ml = 1 amp)	0.1% Isoket (10 mg = 10 ml = 1 amp)
藥理作用	同時擴張動、靜脈，降壓速度極快	一般劑量：擴張靜脈及冠狀動脈，用於心肌梗塞減少preload及增加冠狀動脈血流  高劑量：可同時擴張動脈，降低afterload
副作用	紅血球、肌肉會將nitroprusside代謝成cyanide再於肝臟轉thiocyanide由腎臟排出  肝腎功能不佳會造成代謝物累積，導致 cyanide中毒(意識改變、乳酸中毒)	會增加腦部血流，增加顱內壓，造成頭痛， 不可用於腦壓高的病患
適應症	用於心衰竭病患以提高心輸出量；用於labetalol控制不佳的高血壓併發主動脈剝離	較常用於心絞痛或心肌梗塞時(右心室心肌梗塞不可使用)，降低preload ；偶爾可用較高的劑量來降血壓
注意事項	降壓效果極快，建議在加護病房內有Arterial line可隨時掌握血型動力學時使用；  急診或病房病患建議先用其他藥物	使用一般塑膠(PVC) set會使藥物吸附於管壁上，起始劑量可能須提高數倍(2〜5X)， 建議使用特殊set (橘色)及以特殊材質(PP) 塗於內層的生理食鹽水瓶泡製

Hypertensive urgency

Hypertensive emergency

	狀況	目標血壓
一般患者	IV 藥物(Nitroprusside、Labetalol) 將血壓於幾分鐘到2小時內降低	160/100 以下
保守降壓	缺血性中風病患 缺血性中風若欲給予血栓溶解劑出血性中風病患 出血性中風病患	僅在220/130以上才需降壓 降至185/110以下 降至180/130以下
積極降壓	SAH建議將MAP Aortic dissection 建議將 SBP	降至130以下 降至120以下

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